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III-335 es necesario resecar solamente el tubo intestinal. La disección del mesenterio y la ligadura vascular puede hacerse incluso adyacente a la pared colónica, pero generalmente se opta por realizar una sección en abanico del mesocolon para reducir el número de vasos sanguíneos a ligar. En el caso de carcinoma de colon, la exploración y la evidencia clínica de diseminación a distancia determinarán si la cirugía que se va a realizar será una resección curativa, una resección paliativa o será simplemente una operación paliativa. Una resección curativa se efectúa cuando se extirpa el tumor con todos los tejidos contiguos afectados. La exéresis puede incluir porciones de pared abdominal, epiplón, duodeno, intestino delgado, estómago u órganos pelvianos que serán resecados en bloque, sin dejar macroscópicamente tumor remanente local o distal. Cuando el tumor del segmento colónico es resecado quedando enfermedad local o diseminación a distancia la resección será paliativa. Esta conducta se debe realizar siempre que sea posible porque muchos de los enfermos se beneficiarán con una mejor calidad de vida que de otra forma se vería entorpecida por una enfermedad local no controlada. Los estudios histológicos de la pieza quirúrgica permitirán una estadificación posterior con el estudio de los márgenes de resección y de los nódulos linfáticos. Si la diseminación es extensa, con gran cantidad de metástasis hepáticas o existe carcinomatosis se debe sopesar el tratamiento, quedando a juicio del cirujano terminar como una laparotomía exploradora solamente, un by pass interno o una ostomía, estas se designan como operaciones paliativas 24 . Cuando se planea una resección curativa, el tumor y el colon adyacente deben ser suficientemente movilizados para que nos permita la extirpación del área de drenaje linfático mesentérico primario y secundario que acompaña a la vascularización de los segmentos colónicos. El drenaje linfático es el que impone la extensión de la resección, siempre será mucho mayor que la necesaria para la escisión del tumor en sí. Esta requiere la remoción de la irrigación arterial principal proximal y distal a la lesión, así como la escisión del pedículo linfático proximal hasta el origen del vaso principal que irriga el segmento portador del tumor. La remoción del segmento tumoral colónico se realiza con márgenes de 5 cm. o más. Si es necesario se resecará todo los tejidos que se encuentren macroscópicamente comprometidos por la masa tumoral con un margen de 2 a 5 cm. Aunque exista la sospecha que son adherencias inflamatorias y que el resultado histológico será negativo, la separación roma de los tejidos adyacentes al tumor no debe realizarse porque permitiría la liberación de células cancerosas y su implantación 16-24 . 8 Se pueden realizar resecciones de útero, ovarios y resecciones parciales de estómago, intestino delgado, duodeno o vejiga sin añadir mayor morbilidad a la cirugía 33- 39-40 . Si el uréter se encuentra comprometido puede ser resecado parcialmente y reimplantado en la vejiga 24 . Siempre estará justificado realizar una disección para determinar la “resecabilidad” del tumor. En lesiones sobre todo del lado derecho la fijación e invasión suele ser más aparente que real. En los pacientes en los que esté comprometida la vena cava, aorta, el páncreas o vasos ilíacos se optará por una resección paliativa o un procedimiento de by-pass o una ostomía. Las lesiones que comprometen el ciego, colon ascendente y ángulo hepático son extirpadas por colectomía derecha con ligadura de los vasos ileocólicos, cólicos derechos y la rama derecha de los vasos cólicos medios. Las remoción incluye los ganglios linfáticos a lo largo de los vasos ileocólicos, resecando por lo general un segmento del ileon terminal cuyo límite corresponde a una línea proyectada desde la continuación de la arteria mesentérica superior, aproximadamente unos 15 cm. de la válvula ileocecal. Cuando la lesión se encuentra en el transverso proximal la cirugía es la misma que para el colon derecho, en este caso además se incluye en la resección el pedículo linfovascular de la rama izquierda de los vasos cólicos medios. La irrigación del colon transverso distal quedará suministrada por la rama ascendente de la cólica izquierda. Junto con la pieza se incluye el epiplón que corresponda al limite distal de resección colónica (Fig. 12). Las lesiones que afectan la región del colon transverso distal y ángulo esplénico, la irrigación y el drenaje linfático que se debe extirpar corresponden a la rama izquierda de la cólica media y distalmente los vasos cólicos izquierdos. Muchas veces se prefiere tratar estas lesiones con una colectomía derecha extendida (colectomía subtotal) con ileosigmoideoanastomosis 4-24 porque técnicamente es menos dificultoso y permite una anastomosis termino-terminal con adecuada irrigación sanguínea. Las neoplasias que nacen del colon descendente se tratan con una colectomía izquierda. El colon transverso se secciona a la izquierda de los vasos cólicos medios, se ligan la arteria cólica izquierda cerca de su origen y la vena mesentérica inferior y se pueden conservar las ramas arteriales sigmoideas, pero si el tumor se encuentra en el descendente cercano al sigmoides será necesario la ligadura linfovascular del tronco de las sigmoideas y la cólica izquierda en su emergencia en la arteria mesentérica inferior (Fig. 13). Se pueden realizar anastomosis termino-terminales sin tensión liberando al colon derecho de sus inserciones peritoneales, rotando y colocando al ciego en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal. Las lesiones cancerosas del sigmoides pueden ser ex-
Fig. 12. Colectomía derecha. A) La ligadura vascular incluye los vasos ileocólicos, cólicos derechos y la rama derecha de los vasos cólicos medios. B) Cuando existe una lesión cancerosa en el transverso proximal se debe incluir el pedículo linfovascular de la rama izquierda de los vasos cólicos medios Fig. 13. Colectomía izquierda: A) Se realiza la ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen. El colon transverso se secciona a la izquierda de los vasos cólicos medios. Se reestablece la continuidad intestinal con una anastomosis a nivel del promontorio aproximadamente. B) En caso de carcinoma del colon izquierdo próximos al ángulo esplénico se realiza una resección del colon descendente. Se ligan la arteria cólica izquierda cerca y los vasos sigmoideos cerca de su origen. 9 tirpadas por resección anterior. Se liga la arteria mesentérica inferior en su punto de origen en la aorta o apenas distal al origen de la arteria cólica izquierda. El segmento superior para anastomosis recibirá su aporte sanguíneo a través de las arterias marginales de Drumond de la arteria cólica media. La viabilidad del rectosigma es más incierta después de ligar la arteria mesentérica inferior por lo que se realiza una resección hasta la altura del promontorio sacro para asegurar un buen riego a partir de los vasos hemorroidales medios e inferiores (Fig. 14). Nuevamente aquí es necesaria la movilización de los ángulos y del colon derecho para asegurar una anastomosis sin tensión. TECNICAs DE REsECCION III-335 Fig. 14. Colectomía sigmoidea. Los carcinomas que se originan en una sigmoidea larga y móvil pueden ser extirpados por una resección anterior ligando la arteria mesentérica inferior luego de la emergencia de la arteria cólica izquierda. Se han descripto varios métodos para disminuir la recidiva locoregional del cáncer, Cole, Turnbull y Golligher propusieron la aplicación de ligaduras en el colon proximal y distal al tumor dentro de los márgenes de resección para disminuir la diseminación de las células tumorales exfoliadas, especialmente para reducir la implantación de éstas en la línea de sutura 11-34-89 . Es conocido que existen células malignas en la materia fecal adyacente al tumor, pero usualmente es negativo por debajo de la zona ligada. Otro método usado es colocar sustan-
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