Manejo hospitalario del trauma craneoencefálico menor ... - SciELO

ARTÍCULOS ORIGINALES
Manejo hospitalario del trauma craneoencefálico menor en el
adulto mayor
Hospital management of the minor cranioencephalic trauma in the elderly
Dra. Gretel Mosquera Betancourt I ; DrC. Ariel Varela Hernández II ; Dra.
Johanna Valdeblánquez Atencio III
I. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. Hospital
Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”.
Camagüey, Cuba. gremb@finlay.cmw.sld.cu
II. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente.
III. Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente.
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RESUMEN
Fundamento: el adulto mayor es más vulnerable a sufrir un trauma
craneoencefálico. Actualmente el incremento de la población geriátrica a nivel
mundial sugiere que el trauma craneoencefálico en los mayores de sesenta

años se convertirá en un significativo problema de salud. Objetivo: describir un
protocolo para el tratamiento del trauma craneoencefálico menor en el adulto
mayor. Método: se realizó un estudio descriptivo de ciento veintitrés pacientes
con sesenta años y más, que fueron atendidos por el Servicio de Neurocirugía
del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey entre
enero de 2004 a enero de 2007, con el diagnóstico de trauma craneoencefálico
menor. Se utilizó la clasificación del trauma craneoencefálico menor de Stein -
Ross y se aplicaron métodos de estadística descriptiva. Resultados: se
encontró un predominio del sexo masculino y del grupo de sesenta a setenta y
nueve años. El 61% de los pacientes padecían alguna enfermedad crónica. El
trauma craneoencefálico leve fue la variedad más frecuente y el hematoma
subdural crónico fue la complicación de mayor incidencia. No se reportaron
fallecidos. Conclusiones: el trauma craneoencefálico menor en el adulto
mayor puede tener una evolución favorable, pero no debe desestimarse y su
tratamiento debe estar encaminado al diagnóstico precoz y al tratamiento
oportuno de hematomas intracraneales.
DeCs: anciano; traumatismo craneocerebral; atención hospitalaria
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ABSTRACT
Background: elderly people are the most vulnerable of suffering from
cranioencephalic trauma. Nowadays the increase of geriatric population in the
world suggests that cranioencephalic trauma in the grown-ups of sixty years will
become in a significant health problem. Objective: to describe a protocol for
the treatment of mild cranioencephalic trauma in elderly patients. Method: A
descriptive study of one-hundred twenty-three elder patients with sixty years
and more who suffered mild cranioencephalic trauma was conducted who were
admitted to the neurosurgery service at “Manuel Ascunce Domenech” Hospital
from January 2002 to January 2005. The Stein-Ross classification for mild
cranioencephalic trauma and descriptive statistics methods were applied.

Results: The male sex and the group from sixty to seventy-nine years
prevailed. The 61% had suffered form some chronic disease. The mild
cranioencephalic trauma was the most frequent kind of trauma and chronic
subdural hematoma was the major incidence complication. Conclusion: mild
cranioencephalic trauma in elderly patients may have a favorable evolution, but
it should not be underrated and its treatment should be guided to focus on early
diagnosis and appropriate treatment for intracranial hematoma
DeCs: aged; craneocerebral trauma; hospital care
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INTRODUCCIÓN
Durante el presente siglo se asiste a una situación singular: más y más
personas sobrepasan las barreras cronológicas que el hombre ha situada como
etapa de vejez, lo que ha convertido al envejecimiento poblacional en un reto
para las sociedades modernas. 1
Actualmente existen más de 110 millones de adultos mayores en el planeta.
En los EUA representan del 11 al 14% de la población general y se prevé que
los mayores de 65 años constituyan más de un cuarto de la población total. En
España los mayores representan más del 16%.En el Caribe el 9.1% de la
población es mayor de 60 años y Cuba, con el 15.8% habitantes con 60 años y
más es uno de los países más longevos de Latinoamérica. 2–5
El envejecimiento fisiológico del Sistema Nervioso pone al adulto mayor en
riesgo de sufrir traumatismos y dentro de ellos es el trauma craneoencefálico
(TCE) el que causa mayor discapacidad y muerte. Los mayores de 65 años son
responsables de más de 80 mil consultas anuales a los servicios de urgencias
y las tres cuartas partes de ellas resultaron en ingresos hospitalarios. Cerca de
1.5 millones de personas en los EUA sufren anualmente alguna variedad de
TCE y, aunque es la causa neurológica de muerte más común en el adulto
joven, tienen su segundo pico de incidencia en el adulto mayor, el que es más
susceptible de sufrir complicaciones graves incluso después de TCE leves. 6 – 7

El ritmo de crecimiento de la población indica una gran expansión de la
población geriátrica lo cual sugiere que el TCE se convertirá en significativo
problema de salud en las próximas décadas.
El TCE es la principal causa de morbimortalidad neuroquirúrgica en el adulto
mayor en Camagüey y es el TCE Menor la variedad de mayor incidencia. Esto
motivó la realización de un estudio de caracterización de esta enfermedad con
vistas a elaborar un protocolo para estandarizar el manejo del TCE Menor en el
paciente mayor de 60 años. 8,9
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de todos los pacientes mayores de 60 años
con diagnóstico de trauma craneoencefálico menor que fueron ingresados en el
Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Universitario Manuel Ascunce
Domenech de Camagüey en el período comprendido entre enero de 2004 a
enero de 2008.
El universo en correspondencia con la muestra estuvo constituido por 123
pacientes mayores de 60 años que sufrieron TCE menor en los cuatro años del
estudio.
La muestra no probabilística quedó formada después de tener en cuenta los
siguientes criterios:
Criterios de Inclusión
- Pacientes de 60 años y más con diagnóstico de TCE Menor atendidos
en el Servicio de Neurocirugía.
Criterios de Exclusión
- Pacientes que no quisieron encuestarse
- Pacientes a los que no se le completó el estudio
- Pacientes que tuvieron seguimiento

La fuente primaria para a obtención de la información fue una encuesta
confeccionada por el autor y con parámetros computarizables.
Fueron revisadas las historias clínicas y registros de morbimortalidad del
Servicio de Neurocirugía. Los pacientes se encuestaron después de obtenido el
consentimiento personal y familiar.
Todos los pacientes fueron seguidos durante un año. Los datos obtenidos se
procesaron en una computadora IBM compatible y se aplicaron métodos de
estadística descriptiva del programa estadístico MICROSTAT.
El TCE Menor fue clasificado utilizando la clasificación de Stein-Ross.
TCE Menor Mínimo:
1) Inconsciencia menor de 5 minutos
2) Amnesia postraumática breve
3) ECG 15/15
TCE Menor Leve:
1) Inconsciencia mayor de 5 minutos
2) Amnesia postraumática mayor de 15 minutos
3) ECG 14/15
TCE Menor potencialmente grave:
1) Inconsciencia mayor de 5 minutos.
2) Amnesia postraumática mayor de 15 minutos.
3) ECG 13/15
RESULTADOS
La muestra quedó constituida por 123 pacientes con 60 años y más que
sufrieron un TCE menor. Se encontró un predominio del sexo masculino con 77
pacientes (63%) y del grupo de 60 a 69 años con 57 (46%) seguido por el de
70 a 79 años con 34, (48%).

Las enfermedades crónicas estuvieron presentes en 75 pacientes (61%) con
predominio de la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica crónica estable
y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
De acuerdo con la clasificación de Stein-Ross, 85 (69%) ancianos sufrieron un
TCE Menor Leve seguido en frecuencia por el TCE Menor Mínimo con 27
pacientes (22%). Tabla 1
El TCE Menor sin lesión ósea asociada fue la variedad más frecuente
afectando a 85 pacientes (69%); la fractura de base craneal se encontró en 22
pacientes (18%) y fue la segunda variedad de mayor incidencia.
Del total de 123 pacientes, 20 (16,2%) sufrieron otras lesiones traumáticas con
predominio del trauma de las extremidades 11 (9%) y seis de ellos traumas
faciales, (5%).
En cuanto a las complicaciones posteriores al TCE Menor, éstas aparecieron
en 49 pacientes (40%), con mayor incidencia del hematoma subdural crónico
con 44 (36%). Otras complicaciones reportadas fueron el hematoma subdural
subagudo con tres (2.4%), la hidrocefalia normo tensa y el neumoencéfalo con
un paciente respectivamente (0.8%). Ninguno de ellos tuvo degradación aguda
del nivel de conciencia posterior al trauma. Tabla 2

El tratamiento quirúrgico de urgencia inmediatamente después del TCE fue
necesario en siete pacientes, seis de los cuales presentaron fractura deprimida
y un paciente de neumoencéfalo a tensión. Tabla 3
En esta serie no se reportaron fallecidos por el TCE Menor o sus
complicaciones.
A continuación se presenta el protocolo para el tratamiento del TCE menor en
el adulto mayor que se aplica en la actualidad en el Servicio de Neurocirugía
del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Gráfico 1 y Gráfico 2

DISCUSIÓN
Se considera que un paciente ha sufrido un TCE Menor de acuerdo a la
clasificación de Rimel, cuando el puntaje que alcanza en la Escala de Coma de
Glasgow está entre 13 y 15 puntos. Se estima que el 75% de los TCE son
menores o moderados. Estos pacientes en su mayoría no representan un
problema neuroquirúrgico serio, no obstante, el TCE Menor no debe
subestimarse.
La incidencia anual en los EUA es de 200 pacientes por cada 100 mil
habitantes, lo cual constituye un subregistro pues no se incluyen los pacientes
que no acuden al médico o se atienden ambulatoriamente. En un estudio previo
realizado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Universitario
“Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey en el período del 2000 al 2002, de
263 pacientes mayores de 60 años que sufrieron un TCE, el TCE Menor afectó
a 91 pacientes y fue la variedad de TCE no complicado más frecuente. 9,10
Al igual que en otros estudios, el TCE Menor afectó más al sexo masculino
entre los 60 a 79 años. Esto se relaciona con la tendencia del hombre a
mantenerse activo socialmente durante más tiempo y por tanto tiene una mayor
6, 7, 9
exposición a los factores de riesgo del TCE.
Las caídas son la causa más común del TCE en el anciano seguidos por los
9,12, 13
accidentes de tránsito y en menor grado las agresiones.
La alta incidencia de antecedentes de enfermedades crónicas reportada en
esta serie se corresponde con lo obtenido en la bibliografía. En Cuba el 70% de
los pacientes de 60 años y más padecen al menos una enfermedad y estudios
realizados en los EUA reportan un 75%. Las enfermedades crónicas asociadas
al envejecimiento tienen una base degenerativa y multifactorial y todos
coinciden en afirmar que estas enfermedades pueden predisponer a la
ocurrencia de traumatismos y favorecen el desarrollo de complicaciones
1, 3, 5, 9
posteriores.
La gran mayoría de los pacientes con TCE que se atienden en Urgencias están
completamente conscientes en el examen inicial, lo cual está de acuerdo con

estos resultados. La presencia de fracturas de cráneo asociadas al TCE Menor
es más frecuente en el anciano a consecuencia del incremento de la fragilidad
ósea y la disminución de las propiedades visco elásticas dentro de la bóveda
14, 15
craneal, que acompañan al envejecimiento.
En esta serie no se encontró ningún paciente mayor de 60 años que
experimentara degradación subsiguiente a su ingreso y que motivara una
intervención neuroquirúrgica urgente. Sin embargo, todo paciente con TCE
Menor puede experimentar la degradación al coma y muerte. Su incidencia
varía desde un 5.5 hasta un 38% en las distintas series revisadas; aunque en
ninguna de ellas se ha demostrado que la edad sea un factor predisponente
para que se desarrollen complicaciones intracraneales inmediatas al trauma. 14-6
El hematoma subdural crónico (HSDC) es la complicación tardía más frecuente
después de un TCE Menor en los pacientes mayores de 60 años. Todos los
autores coinciden en que el adulto mayor es particularmente vulnerable al
desarrollo de esta enfermedad que aparece después de un trauma craneal, que
en ocasiones nunca recuerda.
Estudios retrospectivos norteamericanos reportan que el 56% de los HSDC
ocurrían en la quinta y sexta década, otros, que más de la mitad de los casos
se observan en mayores de 60 años, con una incidencia de 7.35 por 100 mil en
adultos entre 70 y 79 años. Provoca síntomas focales y derivados de la
hipertensión endocraneana que pueden tener un curso oscilante sobreagudo,
lento y progresivo que recuerda un tumor cerebral o una enfermedad cerebro
16, 19
vascular.
Es imperativo considerar la presencia de un hematoma subdural subagudo o
crónico en todo adulto mayor que desarrolle cambios de conducta o
personalidad acompañado de otros síntomas neurológicos, sin una causa
aparente, pues es una de las enfermedades neuroquirúrgicas que con el
diagnóstico precoz tiene la posibilidad de ser resuelta en su totalidad.
Durante el tiempo en que se realizó esta investigación no se tuvo fallecidos por
TCE Menor o por sus complicaciones.

El tratamiento del TCE Menor en el anciano debe centrarse en el riesgo de
desarrollar un hematoma intracraneal traumático y en la necesidad de detectar
y evacuar el coágulo precozmente y aunque es un hecho reportado solo en el 1
al 3% de los pacientes ingresados con TCE Menor, no debe ser subestimado. 20
Ante un paciente con 60 años y más con diagnóstico de un TCE Menor debe
realizarse:
1) Interrogatorio exhaustivo al paciente y a sus acompañantes a fin de
conocer antecedentes de enfermedades crónicas y su tratamiento,
ingestión habitual de medicamentos y/o alcohol; debe precisarse
además la cinemática del trauma y los síntomas iniciales.
2) Examen Físico General: evaluación de signos vitales y buscar estigmas
de lesiones traumáticas asociadas.
3) Examen Físico Neurológico detallado: se insiste en la evaluación de la
conciencia a través del examen de la perceptividad y la reactividad,
buscar signos de focalización neurológica y signos meníngeos. Terminar
con la evaluación del paciente aplicando la Escala de Coma de Glasgow
y luego se está en condiciones de clasificar el TCE Menor utilizando la
clasificación de Stein-Ross.
4) Indicación rutinaria de:
- Estudios hemoquímicos: hemoglobina, glucemia, creatinina,
Coagulograma mínimo.
- Electrocardiograma
- Estudios imagenológicos simples (según sea necesario): Rx de
Cráneo AP, Lateral, Towne
TCE Menor Mínimo
- Observación médica durante 6h con evaluación del perfil neurológico
cada 2h.
- Tratamiento sintomático con dosis habituales de analgésicos y
antieméticos por vía parenteral, se prefiere el uso de la atropina sobre el
gravinol por la somnolencia que puede acompañar a este último.
- Evolución Neurológica Favorable
• Alta hospitalaria

• Tratamiento sintomático por vía oral
• Brindar información a la familia sobre la necesidad de observación
familiar durante cinco meses y se explicarán los síntomas y
signos de alarma del HSDC y la conducta a seguir ante los
mismos.
- Evolución Neurológica Desfavorable o Estacionaria.
Si durante el examen neurológico evolutivo se demuestra la presencia
de degradación del nivel de conciencia, signos meníngeos, signos de
focalización neurológica o al final de la observación médica no hay
mejoría clínica. Si se demuestra la presencia de fractura en el Rx de
cráneo o el paciente no tiene acompañante se procederá a:
• Ingreso en Sala de Neurocirugía
• Realización de TAC de Cráneo urgente con conducta
consecuente.
• Mantener tratamiento médico sintomático por vía parenteral.
TCE Menor Leve
- Ingreso en Sala de Neurocirugía.
- Tratamiento sintomático por vía parenteral las primeras 48 horas.
- Evaluación Neurológica diaria.
- Indicar EEG previo al egreso
- Evolución Neurológica Favorable
• Alta hospitalaria. Resto de la conducta igual al TCE Menor
Mínimo
- Evolución Neurológica Estacionaria o Desfavorable o Alteración en el
EEG.
• Realización de TAC de Cráneo simple urgente y conducta
consecuente.
TCE Menor potencialmente Grave
- Ingreso en Sala de Traumatología
- Realización de TAC de Cráneo Urgente y conducta consecuente.

En la TAC de cráneo simple pueden encontrarse distintos grados de lesión
aplicando la clasificación de Marshall.
Marshall I. Tratamiento sintomático en Sala de Neurocirugía.
Marshall II y III.
• Tratamiento a Sala de Traumatología.
• Evolución clínica y perfil neurológico cada 4h.
• Neuromonitoreo intensivo.
• Hidratación con soluciones isotónicas, analgésicos y antieméticos.
• Neuroprotección cerebral.
Deshidratantes cerebrales: Manitol 20% 0.25gr/kg/dosis cada 4h.
Anticonvulsivantes: fenitoína.
• Antibióticos profilácticos
• Movilización y fisioterapia en el lecho
• Realización de TAC de Cráneo evolutiva a las 72h
Marshall IV y V.
• Ingreso en Sala de Traumatología
• Tratamiento neuroquirúrgico urgente que incluye colocación de catéter
para monitoreo de la presión intracraneal.
La recuperación postoperatoria, clínica e imagenológica determinarán su
traslado a sala de neurocirugía, con reducción progresiva del tratamiento
parenteral y se valorará el alta hospitalaria a las 72h, manteniendo luego
seguimiento por consulta.
Por su importancia para el manejo de estos pacientes se debe insistir en tres
aspectos
1) Criterios de Ingreso del TCE Menor
• Inconsciencia prolongada o cualquier alteración en el nivel de
conciencia una vez recuperada.
• Amnesia peri traumática prolongada
• Signos de focalización neurológica
• Síntomas y signos de fractura de base craneal
• Signos meníngeos

• Evidencia de fractura de cráneo en los exámenes radiológicos
practicados
• Trauma craneal provocado por mecanismo violento (accidente de
tránsito)
• No compañía confiable en casa o anciano que viva solo en un
lugar de difícil acceso a los servicios de salud
• Intoxicación exógena
2) Criterios de indicación de TAC de cráneo urgente
• TCE provocado por un mecanismo violento
• TCE Menor con signos de focalización neurológica desde el inicio
• TCE Menor con evidencia clínica y/o imagenológica de fractura
craneal
• TCE Menor potencialmente grave
• TCE Menor penetrante
• Sospecha de Hematoma Subdural Subagudo o Crónico
• TCE Menor en anciano con demencia
• TCE Menor en anciano con anticoagulación
• TCE Menor en anciano con intoxicación exógena
3) Síntomas y Signos de Alarma del HSDC
- Síntomas
• Cefalea persistente o de incremento progresivo
• Vómitos
• Desorientación temporoespacial
• Somnolencia
• Trastornos de conducta
• Crisis convulsiva
• Dificultad para caminar
• Inestabilidad durante la marcha
• Trastornos esfinterianos
- Signos
• Degradación del nivel de conciencia
• Anisocoria
• Defecto motor progresivo

• Ataxia
• Disartria
• Reflejos patológicos: Signo de Babisnki
TCE Menor Penetrante. (Gráfico 2)
• Ingreso en Sala de Neurocirugía o Traumatología (dependiendo de la
extensión de la lesión).
• Realización de TAC de Cráneo Urgente
• Tratamiento neuroquirúrgico urgente
CONCLUSIONES
El TCE Menor fue más frecuente en el sexo masculino y en el grupo de 60 a 69
años.
El TCE Menor leve fue la variedad de mayor incidencia al igual que el TCE
Menor sin lesión ósea asociada.
El HSD Crónico es la complicación más frecuente asociada al TCE Menor.
El TCE Menor acompañado de fractura deprimida es la causa más frecuente de
tratamiento quirúrgico inmediato.
Ninguno de los pacientes experimentó degradación del nivel de conciencia
posterior al ingreso.
No existieron fallecidos por TCE Menor o por sus complicaciones.
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Dra. Gretel Mosquera Betancourt. Especialista de II Grado en Neurocirugía.
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Ascunce Domenech”. Camagüey, Cuba. gremb@finlay.cmw.sld.cu