manifestaciones torácicas primarias y efectos secundarios ...

• La prevalencia está aumentando, con más de 100
fármacos reconocidos en su etiología
• Etiología
• Efecto tóxico directo: daño citotóxico con atipias en los
neumocitos tipos 1 y 2
• Efecto indirecto por reacción de hipersensibilidad: sin
atipias, con una manifestación histopatológica más
variada
Los agentes antineoplásicos o citotóxicos pueden causar
toxicidad pulmonar por los dos mecanismos
Los antibióticos son no-citotóxicos y causan toxicidad por el
mecanismo de hipersensibilidad

• Un 70% pertenecen a enfermedad intersticial
• El patrón más común es la NINE
• Cualquier de los patrones histológicos asociados (daño
alveolar difuso, NINE, NO, neumonía eosinofílica,
neumonía por hipersensibilidad, bronquiolitis
obliterante, hemorragia pulmonar, edema pulmonar,
hipertensión pulmonar y enfermedad veno-oclusiva)
pueden ser causados por diferentes drogas, así como
histologías similares pueden encontrarse en otras
enfermedades no asociadas a fármacos (neunomías
intersticiales idiopáticas, neumonías virales, bacterianas
y fúngicas, hemorragia pulmonar, leucemia y
enfermedades del colágeno) o la etiología puede ser
combinada/mixta

• El diagnóstico es difícil porque los hallazgos clínicos,
radiológicos e histológicos son inespecíficos
• El diagnóstico debe considerarse con síntomas
respiratorios nuevos o progresivos, aparición de nuevos
infiltrados pulmonares compatibles con toxicidad,
antecedentes de exposición a fármacos, y exclusión de
otras causas de daño pulmonar (mediante TC, tests
clínicos y/o biopsia pulmonar con estudio AP)
• TCAR método de elección en pacientes sintomáticos
con Rx normal. Hallazgos inespecíficos, superponibles a
otras patologías y superponibles entre los fármacos

• Clasificación de los patrones histológicos en función de
la clínica
• Fracaso respiratorio agudo
DAD (más frecuente en citotóxicos, como ciclofosfamida; menos
frecuente en sales de oro, aspirina)
Hemorragia pulmonar (D-penicilamina, ciclofosfamida a altas
dosis)
Edema pulmonar
Neumonía eosinofílica aguda
Pulmón de metotrexate (metotrexate, sales de oro)

• Clasificación de los patrones histológicos en función de
la clínica
• Presentación clásica
NINE (metotrexate el más frecuente; sales de oro)
NO (las más frecuentes: ciclofosfamida, sales de oro, metotrexate;
menos frecuentes: D-penicilamina, sulfasalazina)
NEC (metotrexate, D-penicilamina, sulfasalazina, AINEs)
Neumonitis por hipersensibilidad (metotrexate, ciclofosfamida,
sales de oro)
NID (metotrexate)
• Otras manifestaciones (bronquiolitis obliterante, hipertensión
pulmonar, enfermedad veno-oclusiva, granuloma)

• Grupo más importante y con mayor número de agentes
implicados; los más comunes busulfán y ciclofosfamida
• Prevalencia del 10%
• 4 patrones de mayor a menor frecuencia: neumonía
intersticial y fibrosis , reacción de hipersensibilidad, SDRA,
y NO
• CICLOFOSFAMIDA
• Uso en una gran variedad de neoplasias y de enfermedades no
neoplásicas
• Ocurre entre la 2ª semana – 13 años desde el inicio de la
administración
• No existe correlación con la dosis ni con la duración del tratamiento
• La finalización del tratamiento se asocia a buen pronóstico
• El patrón más frecuente es el DAD, menos frecuentes la NINE y la
NO

• METOTREXATE
• Se utiliza solo o asociado a otros quimioterápicos para el tratamiento
de neoplasias, el control de psoriasis recalcitrante y la AR severa
• Prevalencia del 5-10% de los pacientes
• Sin correlación con duración de la terapia o dosis acumulativa total
• Buen pronóstico, con mejoría tras el cese del fármaco
• Patrón más frecuente es NINE, menos frecuente NO y neumonía por
hipersensibilidad subaguda (este último a bajas dosis, en 2-5%)
• Pulmón por metotrexate: forma aguda de toxicidad, en la rx se
observa patrón intersticial o patrón mixto; probablemente la
preexistencia de una enfermedad intersticial por rx predispone a su
desarrollo en pacientes con AR
• Útil en la prevención de la enfermedad pulmonar intersticial, pero
una vez presente podría causar su progresión de fases preclínicas
hacia fases más avanzadas

Paciente con AR en tratamiento con metotrexate, asintomática
Áreas parcheadas de vidrio deslustrado, parcialmente confluentes, de predominio en
lóbulos inferiores. Hallazgos compatibles con toxicidad pulmonar por metotrexate

Paciente con AR en tratamiento con
inmunosupresor presenta insuficiencia
respiratoria
Áreas parcheadas en vidrio deslustrado,
de predominio perihiliar y en lóbulos
superiores, asociado a algún
engrosamiento de septos interlobulillares
Hallazgos compatibles con toxicidad
pulmonar por metotrexate

• SALES DE ORO
• Uso en el tratamiento de las artritis inflamatorias
• Toxicidad pulmonar rara (1% de los pacientes)
• Ocurre entre 2-6 meses desde el inicio del tratamiento
• Buen pronóstico, con mejoría tras cese de tratamiento
• Patrones más frecuentes: DAD y NINE, menos frecuente NO
• AGENTES BIOLÓGICOS
• Producen disfunción inmunitaria/inmunosupresión que conlleva un
aumento de la incidencia de tuberculosis y de infecciones por
micobacterias no tuberculosas, por hongos y por Pneumocystis
• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
• Salicilato con mayor número de reacciones adversas
• SDRA en la toxicidad por salicilato
• ANTIBIÓTICOS
• Entre los antibióticos que producen toxicidad, está la sulfasalazina
• Patrones histológicos que causan: neumonía intersticial y fibrosis,
neumonitis por hipersensibilidad, SDRA y NO

Paciente afecta de
AR en tratamiento
con anti-TNF
Nódulos
pulmonares con
base pleural
Cambios
fibróticos
peribroncovasculares
con ectasias
bronquiales en
ambos LLSS,
progresiva
pérdida de
volumen de
ambos hemitórax
Hallazgos
compatibles con
fibrosis pulmonar
secundaria a AR y
nódulos TBC
secundarios a
tratamiento

• No existen guías sobre el tratamiento, la base actual es
empírica
• Suspensión del fármaco sospechoso
• Administración de glucocorticoides, cuya dosis varía en
función de la sintomatología/gravedad
• Administración de inmunosupresores, indicados en:
disminución de dosis de GC, dependencia clínica a GC,
intolerancia a GC
• Importante evitar la combinación de agentes asociados a
toxicidad pulmonar
• La reinstauración del fármaco es a menudo necesaria,
pero siempre valorar gravedad de la toxicidad previa y
respuesta al tratamiento