Estructuras Vasculares
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<strong>Estructuras</strong> <strong>Vasculares</strong>
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
El conocimiento de la existencia de ciertas variantes como las fenestraciones,<br />
duplicaciones y persistencia de arterias fetales y de su relevancia clínica es fundamental<br />
para un adecuado diagnóstico y manejo clínico de ciertos casos de infarto y hemorragia,<br />
así como de cara a una posible planificiación quirúrgica. El número de variantes arteriales<br />
es tan amplio que su descripción detallada excede los objetivos de esta presentación. Las<br />
variantes más frecuentes se describen a continuación, sin embargo, para un conocimiento<br />
más profundo, recomendamos la extraordinaria revisión publicada por Dimminck et en<br />
2009 (ver bibliografia).<br />
TC-Angiografía<br />
Se han descrito numerosos errores en el angio-TC, entre los que se incluyen: dificultades<br />
para la visualización de las arterias de pequeño calibre, mala diferenciación entre la<br />
dilatación infundibular en el origen de una arteria y un aneurisma, estructuras que pueden<br />
simular u ocultar aneurismas y errores en la identificación de calcificaciones y trombosis<br />
en las reconstrucciones 3D.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
La hipoplasia de alguno de los componentes del polígono<br />
de Willis es una variante anatomía muy habitual. La<br />
hipoplasia o agenesia de una arterias comunicante<br />
posterior (A) o de ambas es la variante más frecuente.<br />
La hipoplasia de una arteria comunicante anterior<br />
también es un hallazgo frecuente. En ausencia de<br />
estenosis, trombosis u otras anomalías vasculares, este<br />
hallazgo carece de significación clínica.<br />
Duplicidad de la arteria comunicante anterior: se habla de duplicación cuando se trata<br />
de dos arterias distintas en su origen y sin convergencia distal. Se denomina fenestración<br />
cuando es la misma arteria que se divide en dos, tiene un trayecto más plexiforme.<br />
La duplicación de la arteria comunicante anterior se observa en un 18% de los casos,<br />
frente a la fenestración, que se observa entre el 12 y 21%.<br />
A
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
La duplicación de una arteria cerebral media (ACM) carece de significado clínico; sin<br />
embargo, se han publicado aneurismas localizados en el origen de una dupliación de la<br />
ACM.<br />
Arteria cerebral media accesoria: una ACM accesoria<br />
habitualmente surge de la arteria cerebral anterior y sigue un<br />
trayecto paralelo al segmento M1 de la ACM. Puede resultar<br />
dificil diferenciar una ACM accesoria de una ACM duplicada.<br />
Para su distinción es fundamental encontrar el origen del vaso, si<br />
surge de la carótida interna distal se trata de una ACM<br />
duplicada, si nace en la arteria cerebral anterior de una ACM<br />
accesoria.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
Arteria Cerebral Anterior Acigos: Una arteria cerebral anterior<br />
acigos respresenta la persistencia de un vaso embrionario: la arteria<br />
mediana del cuerpo calloso. Esta alteración sólo resulta relevante en<br />
caso de existir una oclusión del vaso, en la que se verían afectados<br />
territorios de ambos hemisferios.<br />
Trifurcación de la arteria cerebral anterior: consiste en la<br />
concurrencia de tres segmentos A2. Esta variante también se deriva<br />
de una persistencia de la arteria mediana del cuerpo calloso.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
Agenesia o hipoplasia del segmento A1: La hipoplasia del segmento A1 de una arteria<br />
cerebral anterior se ha descrito en un 10% de las autopsias. La arteria cerebral anterior<br />
contralateral puede suplir en déficit vascular mediante a través de la comunicante<br />
anterior.<br />
Case A<br />
Case B
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
ACM accesoria: la ACM accesoria surge de la arteria cerebral<br />
anterior y discurre paralela al segmento M1 de al ACM, irrigando la<br />
porción anterior e inferior del lóbulo frontal ipsilateral.<br />
Arteria trigeminal persistente: se trata de un vaso que se origina en<br />
la arteria carótida interna, inmediantamente después del segmento<br />
cavernoso, y se anastomosa con la arteria basilar. Esta variante puede<br />
estar asociada a una hipoplasia del sistema vértebro-basilar previo a<br />
la anastómosis.<br />
Origen fetal de la arteria cerebral posterior: se trata de una variante que se encuentra<br />
presente cuando no se produce la regresión de la arteria cerebral posterior en su trayecto<br />
fetal. Puede observarse una arteria comunicante posterior muy prominente, que aporta la<br />
mayor parte del flujo vascular a la arteria cerebral posterior desde la carótida interna.<br />
Infundíbulo de la Arteria Comunicante Posterior: Una dilatación focal menor de 2 mm en<br />
el origen de la arteria comunicante posterior desde la carótida interna no debe confundirse<br />
con un aneurisma.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
Arteria hipoglosa persistente: como otras variantes vasculares que resultan de la<br />
persitencia de un patrón de circulación embrionario, anastomosa la carótida interna con el<br />
sistema vértebro-basilar. El la segunda anastomosis carótido-basilar en frecuencia por<br />
detrás de la arteria trigeminal persistente. Se origina de la carótida interna cervical<br />
(segmento C1 a C3) y discurre por el canal hipogloso hasta anastomosarse con la arteria<br />
basilar. En ocasiones, si es de gran tamaño, asocia una asencia de la arteria vertebral<br />
ipsilateral y una hipoplasia de la contralateral.<br />
En condiciones normales es asintomático, si bien puede implicar una mayor afectación en<br />
casos de estenosis o trombosis en el origen de la carótida interna.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
Arteria Carótida Interna Aberrante: Se han descrito dos tipos distintos de arteria<br />
carótida interna aberrante: intratimpánica y lateral faríngea.<br />
- La arteria carótida interna intratimpática probablemente se deba a un incorrecto<br />
desarrollo de la tercera arteria branquial. Se caracteriza por un engrosamiento de la<br />
arteria timpánica inferior, que se anastomosa con el segmento petroso de la carótida<br />
interna. En el TC puede verse como una masa en el hipotimpano junto con una ausencia del<br />
segmento vertical de la carótida interna.<br />
- La arteria carótida interna lateral faríngea se extiende junto a la pared posterior<br />
faríngea, localizada en la línea media o muy próxima a ésta.
ESTRUCTURAS VENOSAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
Seno Transverso Dominante (izquierdo o derecho) Se trata de una variante bastante<br />
frecuente sin significado patológico. A continuación se muestran proyecciones de máxima<br />
intensidad (MIP) obtenidas a partir de la fase venosa de estudios con contraste que<br />
demuestran una dominancia del seno transverso y bulbo yugular izquierdos.
ESTRUCTURAS VENOSAS: VARIANTES Y PIFALLS<br />
Elevación del bulbo yugular: En ocasiones el bulbo yugular puede localizrse por encima del<br />
suelo del conducto auditivo interno en las proximidades del oido medio.<br />
Aguero yugular asimétrico: se trata de un hallazgo bastante frecuente secundario a una<br />
dominancia de la vena yugular de uno de los dos lados, con ensanchamiento del agujero<br />
yugular (ver imágenes).<br />
Prominencisa de la vena oftálmica superior: Un ensanchamiento asimétrico de la vena<br />
oftalmica superior puede ser un hallazgo sin significación clínica. Es importante no<br />
confundirlo con una trombosis.
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO<br />
Proyecciones de Máxima Intensidad (MIP): La técnica MIP consiste en representar el<br />
mayor valor dentro de un vóxel, despreciando el resto. En ocasiones, esto permite una<br />
mejor visualización de las estenosis y calcificaciones. Al contrario que las reconstrucciones<br />
en Volume Rendering (VR), no representa correctamente la sensación de profundidad y las<br />
estructuras vasculares aparecen entrecruzadas y superpuestas. En grosor de la imagen<br />
MIP debe adapatarse al grosor del vaso que se desee representar para evitar el<br />
solapamiento con otras entructuras. Resulta siempre conveniente revisar las imágenes<br />
fuente para evitar errores en la interpretación de la imagen.<br />
MIP<br />
VR
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO<br />
Proyecciones de Máxima Intensidad (MIP): Un grosor excesivo de las imagenes MIP<br />
puede infraestimar estenosis vasculares. Se debe revisar las imágenes fuente para<br />
realizar una adecuada medición de la estenosis.<br />
En el siguiente ejemplo, una estenosis severa de la carótida interna (flecha) visible en la<br />
adquisición original de 0,7 mm (A) puede ser infraestimada en la reconstrucción MIP con<br />
grosor de 5 mm (B).<br />
A<br />
B
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO<br />
En este ejemplo, se muestran imagenes MIP y VR del polígono de Willis en las que la<br />
arteria vertebral derecha se observa ocluida. Para conocer la causa, un aneurisma<br />
trombosado (flecha), es preciso revisar las imágnes fuente.<br />
MIP<br />
VR
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO<br />
Las placas de ateromatosis calcificada en la pared arterial pueden simular un aneurisma en<br />
las imágenes VR (A) si el algoritmo de reconstrucción empleado no es el adecuado y no<br />
diferencia el calcio del realce vascular (B). En caso de duda, la revisión de las imágenes<br />
adquiridas puede ser de utilidad.<br />
Debe tenerse en cuenta que un error similar puede producirse con lesiones con un fuerte<br />
realce con contraste, como meningiomas o schwannomas, cuando se dan en ciertas<br />
localizaciones próximas a estructuras vasculares, de modeo que pueden simular aneursmas<br />
en las reconstrucciones.<br />
A<br />
B
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO<br />
Errores en el ajuste del valor de la ventana: En la técnica de volume-rendering, la<br />
seleccion de unos valores inapropiados en la ventana pueden crear seudoestenosis. Un<br />
fondo excesivamente “limpio” puede indicar que el ancho de ventana es inadecuado. Por<br />
otra parte, un fondo muy “sucio” como resultado de un ancho de ventana excesivo no<br />
permite una adecuada visualización de los vasos..<br />
En las siguientes imágenes se muestra la importancia de un adecuado manejo de las<br />
reconstrucciones. La reconstrucción 3D-VR de la izquierda, con un ancho y centro de<br />
ventana de 240/270 UH, muestra una falsa pérdida de la vascularización. En la imágen del<br />
centro, con un ancho y centro de ventana de 360/259 UH, se puede observar<br />
correctamemte el polígono de Willis. En la imagen de la derecha (con valores de ventana de<br />
270/200 UH) se observan múltiples vasos periféricos de pequeño tamaño que pueden<br />
limitar el análisis de las estrucutras principales.
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO<br />
Los artefactos en escalera aparecen en los bordes de las diferentes interfases en las<br />
reconstrucciones multiplanares y 3D. Se deben al empleo de colimaciones demasiado<br />
anchas sin solapamiento entre los cortes, dando lugar a vóxeles muy anisotrópicos.<br />
Muchos fabricantes proveen de programas de reconstrucción automáticos o<br />
semiautomáticos que dibujan el trayecto de un vaso basándose en sus unidades Hounsfield.<br />
Sin embargo, estos trazados rara vez son fiables cuando existen otras estructuras de alta<br />
densidad adyacentes (fundamentalmente, hueso y otros vasos realzados con contraste iv.).