anestesia en transplante de corazon

ANESTESIA EN TRANSPLANTE DE
CORAZON
DR. JORGE ARELLANO TORRES
HOSPITAL SAN JAVIER

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
HISTORIA
DE CORAZON
• 1905, CARRELL Y GUTHRIE, PRIMER INTENTO EN PERROS
CON PESIMO RESULTADO.
• 1933, CLINICA MAYO, MANN, T.C. EN PERRO, MUERE A
LOS 8 DIAS POR RECHAZO.
• 1960, LOWER Y SHUMWAY, DESCRIBE LA TECNICA
QUIRURGICA PARA T.C.
• 1967, BARNARD, PRIMER T.C. HUMANO MUERE A LAS 4
SEMANAS POR NEUMONIA .

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
ANTECEDENTES
SOBREVIDA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
(I.C.) GRADO IV SEGUN N.Y.H.A. ES DE 50% EN EL PRIMER
AÑO.

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
ANTECEDENTES
• LA SOBREVIDA DEL PACIENTE CON T.C. SE HA
INCREMENTADO EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS
SIGNIFICATIVAMENTE .
• GRACIAS A NUEVAS TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS.
• Y AVANZADAS TECNICAS ANESTESICO-QX.

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
ANTECEDENTES
• EL T.C. HA DEMOSTRADO SER EL TRATAMIENTO IDEAL
PARA CURAR AL PACIENTE CON I.C. GRADO IV.

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ANTECEDENTES
• LA SOBREVIDA DEL PACIENTE CON T.C. ALCANZA EL 70%
EN 5 AÑOS CON BUEN ESTADO FUNSIONAL .

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ANTECEDENTES
• EN PAISES DESARROLLADOS UNO DE CADA DOS
PACIENTES EN LISTA DE ESPERA FALLECE ANTES DE SER
SOMETIDO A T.C.
• EN PAISES EN DESARROLLO MUEREN 2 DE CADA 3
PACIENTES EN LISTA DE ESPERA, LA CAUSA PRINCIPAL ES
LA ESCASES DE DONADORES.

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ANTECEDENTES
• EN ESTADOS UNIDOS EL T.C. ESTA CONTROLADO POR LA
UNITED NETWORK FOR ORGAN SHARING (UNOS).
• PARA SER MIEMBRO DE UNOS EL HOSPITAL DEBE
REALIZAR MINIMO 12 T.C. AL AÑO Y SU SOBREVIDA A UN
AÑO DEBE SER >70%.

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DE CORAZON
EQUIPO MULTIDICIPLINARIO
• CARDIOLOGIA
• CIRUGIA CARDIOVASCULAR
• ANESTESIOLOGIA
• TERAPIA INTENSIVA
• SERVICIO DE HISTOCOMPATIBILIDAD
• RADIOLOGIA
• NEUROLOGIA, NEUMOLOGIA, NEFROLOGIA…
• PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA
• ENFERMERIA Y TRABAJO SOCIAL

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
FISIOPATOLOGIA I.C.
DE CORAZON
CARDIOPATIA ISQUEMICA
CARDIOMIOPATIA DILATADA
GASTO CARDIACO
VOLUMEN LATIDO
VOLUMEN DEL VENTRICULO IZQUIERDO AL FINAL
DE LA DIASTOLE

VOL. V.I. AL FINAL DE LA DIASTOLE
DILATACION CARDIACA
PRESION DEL V.I.
PRESION PULMONAR
CARDIOMEGALIA
DISNEA
EDEMA
INICIA FALLA ORGANICA MULTIPLE
HIGADO-RIÑON

PERSISTENTE DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES
ACTIVACION DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
RETENCION DE SODIO Y AGUA
PRE Y POST-CARGA
I.C. REFRACTARIA A TODO TRATAMIENTO
MUERTE

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CRITERIOS PARA SER RECEPTOR DE T.C.
• Dx. DE CARDIOMIOPATIA DILATADA DE CUALQUIER
ETIOLOGIA CON I.C. GRADO IV (NYHA).
• FRACCION DE EYECCION

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CRITERIOS PARA EXCLUIR AL RECEPTOR DE T.C.
• ENFERMEDAD MALIGNA
• VASCULOPATIA ARTERIAL PERIFERICA Y COLAGENOPATIA
• DISFUNCION RENAL : DEPURACION DE CREATININA >30
ML/MIN. Y/O CREATININA >2.5 MG/ML.
• DISFUNCION HEPATICA: TGO >3 VECES VALOR NORMAL.
BILIRUBINA TOTAL >2.5 DX DE CIRROSIS, COAGULOPATIA

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CRITERIOS PARA EXLUIR AL RECEPTOR DE T.C.
• DIABETES MELLITUS (?)
• INFECCION RECURRENTE (TEMPORAL)
• ENFERMEDAD ULCEROSA ACTIVA (TEMPORAL)
• EPOC.
• AMILOIDOSIS

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CRITERIOS PARA EXLUIR AL RECEPTOR DE T.C.
• OBESISDAD > 40% DEL PESO IDEAL
• CAQUEXIA
• INFARTO PULMONAR RECIENTE (3 MESES)
• TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, FARMACODEPENDENCIA
• V.I.H. POSITIVO

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CRITERIOS PARA SER DONADOR DE T.C.
• CONFIRMACION DE MUERTE CEREBRAL
• FEMENINO < 45 AÑOS
• MASCULINO < 50 AÑOS
• NO ANTECEDENTE DE PARO CARDIACO
• NO MAS DE 12 HORAS CON VASOPRESORES
• SIN ANTECEDENTES DE CARDIOPATIA
• PESO NO

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MUY IMPORTANTE CONSIDERAR EN EL DONADOR DE T.C.
• FUNCION CARDIOVASCULAR
• FLUIDO TERAPIA Y BALANCE ELECTROLITICO
• FUNCION PULMONAR
• TEMPERATURA
• COAGULACION

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PREMEDICACION (RECEPTOR)
• LOS SEDANTES CAUSAN VASODILATACION Y DEPRESION
RESPIRATORIA POR LO TANTO DEBEN EVITARSE O
DISMINUIR LA DOSIS

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TECNICA ASEPTICA
• TODO EL EQUIPO E INSUMOS DE ANESTESIA DEBE SER
RIGUROSAMENTE ASEADO Y/O ESTERILIZADO

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MONITOREO NO INVASIVO (RECEPTOR)
• EKG ( 5 DERIVACIONES)
• P.A.N.I.
• PULSOXIMETRIA
• CAPNEOGRAFIA
• BIS
• TEMPERATURA ESOFAGICA
• CATETER URINARIO

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MONITOREO INVASIVO (RECEPTOR)
• P.A.I.
• P.V.C.
• P.P.+G.C. (SWAN-GANZ)
• ECOCARDIOGRAMA TRANS-ESOFAGICO

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INDUCCION (RECEPTOR)
• ESTABILIDAD HEMODINAMICA
• ETOMIDATO, MIDAZOLAM, PROPOFOL
• RELAJANTE MUSCULAR DE ACCION INTERMEDIA, CON
METABIOLISMO PLASMATICO Y QUE NO LIBERE
HISTAMINA
• NARCOTICO EN INFUSION O BOLO (FENTANIL,
SUFENTANIL, REMIFENTANIL)

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MANTENIMIENTO (RECEPTOR)
• AGENTES INHALADOS DOSIS ALTAS EFECTO INOTROPICO
NEGATIVO
• COMBINADOS CON NARCOTICOS Y PROPOFOL EN
INFUSION, SE DISMINUYEN LAS CONCENTRACIONES DE
TODOS A < DE LA MITAD
• METILPREDNISOLONA 500 MG. A 1 GR. ANTES DE
DESPINZAR LA AORTA (DCP)

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TECNICA ANESTESICA
• HOY EN DIA ES POSIBLE UTILIZAR UNA TECNICA
ANESTESICA COMBINADA (I.V. + INHALADA) PARA T.C.

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• LOS ANESTESICOS MAS REPRESENTATIVOS DE ESTA
TECNICA SON:
• I.V.
• INHA.
• NARCOTICO
= PROPOFOL
= DESFLURANO
= FENTANIL

TIVA
INHALADA

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• CON LA ANESTESIA I.V. HAY QUE DOMINAR EL
MODELO TRICOMPARTIMENTAL
• CON LA INHALADA LOS CONCEPTOS DE VENT.
ALVEOLAR, FRAC. INSPIRADA, COEF. SOLUBILIDAD,
ETC.

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• EN LA TIVA HAY QUE CONOCER EL MODELO FAMACOCINETICO ABIERTO
TRICOMPARTIMENTAL

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• EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES
AGENTE F.C. R.V.S. G.C. V.L.
PROPOFOL =
DESFLURANO = = =

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DE CORAZON
• 12 PACIENTES
• 11 DEL SEXO MASCULINO
• 1 DEL SEXO FEMENINO
• ENTRE 27 Y 67 AÑOS
• ENTRE 57 Y 73 Kg
• 11 CON DX CARDIOMIOPATIA DILATADA
• 1 CON DX CARDIOPATIA ISQUEMICA
• FRACCION DE EYECCION < 30%

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INDUCCION
• FENTANIL 1 mcg/kg
• VECURONIO 100 mcg/kg
• PROPOFOL INFUSION (PERFUSOR GRASEBY 3500)
HASTA ALCANZAR UNA C.P. DE 2 A 3 ng/ml EN 5
min.

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MANTENIMIENTO
PROPOFOL
+
• INFUSION (DIPRIFUSOR)
• LA C.P. .5 A
1 ng/ml
DESFLURANO
• CONCENTRACION INSPIRADA NO
MAYOR DEL 6%

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
MANTENIMIENTO
DE CORAZON
FENTANIL
+
• INFUSUION CONTINUA
MANTENIENDO
CONCENTRACION PLASMATICA
DE 1 MCG/KG/HR
VECURONIO
• UNO O DOS BOLOS MAS DE 50
mcg/kg EL RESTO DE LA
CIRUGIA

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
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MANTENIMIENTO
DURANTE LA D.C.P. EL DESFLURANO SE ADMINISTRA
DIRECTAMENTE AL OXIGENADOR Y SE MANTIENE EL
PROPOFOL A UNA C.P. DE 1 A 2 mcg/ml

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TIEMPO DE EXTUBACION
• TODOS LOS PACIENTES FUERON EXTUBADOS DENTRO DEL
QUIROFANO ANTES DE 30 min.

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EFECTOS CARDIOVASCULARES
• CON PROPOFOL LA FC DISMINUYE O SE
MANTIENE IGUAL AL MOMENTO DE LA
INDUCCION
• CON DESFLURANO LA FC NORMALMENTE
AUMENTA

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EFECTOS CARDIOVASCULARES
• LA INDUCCION ANESTESICA CON PROPOFOL PROVOCA
DE R.V.S. HASTA 30%
• CON DESFRURANO LAS R.V.S. PUEDEN PERMANECER SIN
CAMBIO O AUMENTAR

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DE CORAZON
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• EL GASTO CARDIACO CON PROPOFOL DISMINUYE
SIGNIFICATIVAMENTE
• CON DESFLURANO EL G.C. EN MENOR PROPORCION
DEBIDO A LA ESTIMULACION CARDIOVASCULAR
SIMPATICA TRANSITORIA

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• DURANTE EL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA CON
PROPOFOL SE LOGRA BUENA ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
• CON DESFLURANO RESULTA RELATIVAMENTE MAS DIFICIL
LOGRARLO LOS PRIMEROS 20 A 30 MIN.

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
• CONCLUSIONES
• LA COMBINACION DE PROPOFOL + DESFLURANO +
FENTANIL RESULTA SER UNA BUENA TECNICA
ANESTESICA EN TRANSPLANTE DE CORAZON

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
COMPLICACIOANES POST D.C.P
• DENERVACION AUTONOMICA
• DISFUNCION VENTRICULO DERECHO
• DISFUNCION VENTRICULO IZQUIERDO
• COAGULOPATIA
• FALLA RENAL
• PULMONARES
• RECHAZO HIPERAGUDO

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ESQUEMA DE INMUNOSUPRESION:
METIL PREDNISOLONA – 500 MG. --- TRANS OP.
METIL PREDNISOLONA – 125 MG. CADA 8 HORAS – 24-48 HRS
CICLOSPORINA 5 – 10 MG/KG --- DE 150 A 250 NG/ML
Ó
F.K. 506 -- 0.15 MG/KG CADA 12 HORAS
+
MICOFENOLATO DE MOFETIL – 1 GR. CADA 12 HORAS
RAPAMICINA – 2 MG. DIA
PREDNISONA – 1 MG./ KG. DIA 0.2 MG/KG. DIA

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DE CORAZON
BIOPSIA INTRAMIOCARDICA:
LA PRIMERA ENTRE LOS DIAS 7º Y 15º POST OP
LA SEGUNDA A LA 4ª O 6ª SEMANA
LA TERCERA A LA SEMANA 12
POSTERIORMENTE SE PROGRAMARAN LAS BIOPSIAS:
• RESULTADO DE BIOPSIAS PREVIAS
• EVOLUCION ECOCARDIOGRAFICA
• NIVELES OPTIMOS DE INMUNOSUPRESION
• ESTADO CLINICO DEL PACIENTE

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
DE CORAZON
OBJETIVO:
ALCANSAR UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS > DEL 70%

ANESTESIA EN TRANSPLANTE
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• 12 PACIENTES TRASPLANTADOS
(6 EN EL HOSPITAL SAN JAVIER – 2 EN EL HOSPITAL CARMEN – 2 EN
EL HOSPITAL PUERTA DE HIERRO, 1 CULIACAN – 1 CHIHUAHUA)
• SOBREVIDA OPERATORIA (30 DIAS) 91.6
• SOBREVIDA 8 MESES 75%
• SOBREVIDA + DE 1 AÑO 75%
• SOBREVIDA ACTUAL (5 AÑOS) 33.3%

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CAUSAS DE DEFUNCION - 8 DE 12 PACIENTES
1 SEPTICEMIA 2 DIAS
2 ABDOMEN AGUDO 1 MES
3 SUSPENSION DEL TRATAMIENTO – RECHAZO 8 MESES
4 ASPERGILOSIS 8 MESES
5 MUERTE SUBITA 18 MESES
6 SUSPENSION DEL TRATAMIENTO – RECHAZO 3 AÑOS
7 INFECCION GASTROINTESTINAL – SEPTICEMIA 3.5 AÑOS
8 MUERTE SUBITA (PACIENTE CON ANTECEDENTES
DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCION)
IRREGULARIDADES EN EL TX?, ARRITMIA?,
CARDIOPATIA ISQUEMICA?
4 AÑOS