Manual de Procedimientos para la Consulta Externa de Especialidad

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INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA I FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________ EDAD SEXO AÑOS MESES M F NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________ DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ MOTIVO DE ENVIO ______________________________________ DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE ______________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO ____________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE: __________________________________________________________________________________________ INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO HOJA DE REFERENCIA No. de control: __________________ URGENCIA SI _______ NO _______ II NOMBRE (S) ______________________________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE S NUMERO DE EXPEDIENTE _______________________________ EDAD _____________________________ SEXO ______________________________ URG. III UNIDAD QUE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________________ IV UNIDAD A LA QUE SE REFIERE ______________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO __________________________________________________________________________________________________________________-_____ CALLE NUMERO COLONIA SERVICIO AL QUE SE ENVIA ________________________________________________________________________________________________________ V MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PROCEDIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA ______ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD Manual de Procedimientos para la Consulta Externa de Especialidad ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE 217B21302-009-04 22 Septiembre, 2005
VISITA DOMICILIARIA VI FECHA DE VISITA ____________________________________________ FECHA DE ALTA _____________________________________________ SE LE ATENDIO: SI ______ NO _______ NOMBRE DE LA UNIDAD: _______________________________________________________ ¿POR QUE ________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ VII HOJA DE CONTRARREFERENCIA UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE NOMBRE: __________________________________________________________________________________________________________________ SERVICIO: _________________________________________________________________________________________________________________ VII MANEJO DEL PACIENTE RESUMEN: _________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE INGRESO: _________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE EGRESO: __________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE 217B21302-009-04 Manual de Procedimientos para la Consulta Externa de Especialidad 23 Septiembre, 2005
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