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Solicitud Licencia Obra Menor - Ayuntamiento de Leganés

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<strong>Solicitud</strong> <strong>de</strong> licencia <strong>de</strong> obra menor<br />

www.leganes.org<br />

Exp. nº<br />

Datos <strong>de</strong>l/<strong>de</strong> la solicitante<br />

NIF/NIE:<br />

Nombre/razón social:<br />

Instrucciones al dorso<br />

Primer apellido:<br />

Domicilio a efectos <strong>de</strong> notificación<br />

Tipo vía: (1) Vía:<br />

Segundo apellido:<br />

nº/ km:<br />

Esc: Planta: Puerta:<br />

C. postal:<br />

Municipio:<br />

Provincia:<br />

Teléfono/s:<br />

/<br />

Correo electrónico:<br />

Datos <strong>de</strong>l/<strong>de</strong> la representante (2)<br />

NIF/NIE:<br />

Nombre:<br />

Primer apellido:<br />

Domicilio a efectos <strong>de</strong> notificación<br />

Tipo vía: (1) Vía:<br />

Segundo apellido:<br />

nº/ km:<br />

Esc: Planta: Puerta:<br />

C. postal:<br />

Teléfono/s:<br />

Municipio:<br />

/<br />

Correo electrónico:<br />

Provincia:<br />

Datos <strong>de</strong> la obra<br />

Emplazamiento (3)<br />

Tipo vía: (1) Vía:<br />

nº/ km: Esc: Planta: Puerta:<br />

Polígono:<br />

Descripción (4)<br />

Parcela:<br />

Presupuesto<br />

Importe (sin IVA):<br />

Escombros (5)<br />

€ Genera escombros: No Sí Cantidad: m 3<br />

001OME100WEB 01/2012<br />

SOLICITA que se conceda la licencia arriba indicada.<br />

Firma:<br />

a / /<br />

Lugar y fecha<br />

Documentos que se aportan<br />

Obligatorios<br />

Presupuesto <strong>de</strong>tallado por partidas (a precios actuales <strong>de</strong> mercado)<br />

Plano, croquis o fotocopia <strong>de</strong>l callejero señalando el emplazamiento.<br />

Plano o croquis a escala y acotado <strong>de</strong>l estado actual (planta, sección y<br />

alzado) y, en su caso, tras la reforma.<br />

Autoliquidación <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> licencia urbanística (Mo<strong>de</strong>lo 020)<br />

Complementarios (si proce<strong>de</strong>n)<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero 2081680003, Base <strong>de</strong> Datos <strong>de</strong> Terceros, cuya finalidad es la gestión <strong>de</strong> personas<br />

que tienen o han tenido alguna relación con el <strong>Ayuntamiento</strong> y podrán ser cedidos <strong>de</strong> conformidad con lo previsto en el artículo 11 <strong>de</strong> la Ley Orgánica 15/1999<br />

<strong>de</strong> 13 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> Protección <strong>de</strong> Datos <strong>de</strong> Carácter Personal. El órgano responsable <strong>de</strong>l fichero es el Concejal Delegado <strong>de</strong> Juventud y Nuevas Tecnologías.<br />

El interesado podrá ejercer los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Servicio <strong>de</strong> Atención al Ciudadano, Av Gibraltar 2, 28912<br />

Leganés (Madrid). Todo lo cual se informa en cumplimiento <strong>de</strong>l artículo 5 <strong>de</strong> la referida Ley Orgánica 15/1999.<br />

Alcaldía Presi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Excmo. <strong>Ayuntamiento</strong> <strong>de</strong> Leganés<br />

Casa <strong>de</strong>l Reloj. Avda. Gibraltar, 2 28912 Leganés (Madrid) y Juntas <strong>de</strong> Distrito Tel: 010 / 91 248 90 10 correo e: 010@leganes.org<br />

Ejemplar para el/la solicitante

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