INDICACIONES DEL DRENAJE PLEURAL guiado por técnicas de ...
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M. Sánchez Pérez, P. Gallego Gómez, E. Domínguez Mengod, L.<strong>de</strong> Pablo Zurdo, D. Pereira Boo, P. García Benedito<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Móstoles, Madrid
OBJETIVOS DOCENTES<br />
Ilustrar las indicaciones <strong>de</strong> drenaje<br />
pleural con catéter fino <strong>guiado</strong> mediante<br />
<strong>técnicas</strong> radiológicas.
REVISIÓN <strong>DEL</strong> TEMA<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Las colecciones pleurales (<strong>de</strong>rrames y neumotórax) suponen un<br />
problema clínico muy frecuente, con una mortalidad elevada en<br />
pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos y ancianos.<br />
Uno <strong>de</strong> los abordajes terapéuticos posibles es la inserción <strong>de</strong> un<br />
catéter percutáneo <strong>guiado</strong> <strong>por</strong> <strong>técnicas</strong> <strong>de</strong> imagen (fluoroscopia,<br />
ecografía o TC).<br />
Dicho procedimiento es una técnica menos invasiva y más exacta<br />
que el tubo <strong>de</strong> tórax, pero a día <strong>de</strong> hoy es un método infrautilizado en<br />
nuestro ámbito hospitalario.<br />
Nos hemos basado en las guías clínicas ya establecidas para ilustrar<br />
la utilidad <strong>de</strong>l drenaje pleural percutáneo y las distintas situaciones<br />
clínicas en las que pue<strong>de</strong> ser utilizado como método terapéutico.
TIPOS DE <strong>DRENAJE</strong> EXTERNO<br />
Toracocentesis<br />
Tubo <strong>de</strong> toracostomía<br />
• Sigue siendo el gold standard para el drenaje <strong>de</strong> colecciones<br />
pleurales en la mayoría <strong>de</strong> los hospitales.<br />
Drenaje percutáneo<br />
• Ha <strong>de</strong>mostrado tener igual efectividad en el drenaje <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminadas colecciones que el tubo <strong>de</strong> toracostomía.<br />
Cirugía<br />
• Drenaje quirúrugico (abierto).<br />
• Toracotomía con <strong>de</strong>corticación.<br />
• Cirugía vi<strong>de</strong>oasistida.
TIPOS DE COLECCIÓN<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Trasudado (insuficiencia cardíaca, fallo renal…)<br />
Exudado / empiema (paraneumónico, colección pleural<br />
infectada…). Según los criterios <strong>de</strong> Light:<br />
• Presencia <strong>de</strong> bacterias en las tinciones.<br />
• Pus visible.<br />
• Glucosa menor <strong>de</strong> 10 mg/dl.<br />
• pH menor <strong>de</strong> 7.2.<br />
• LDH elevado (mayor <strong>de</strong> 1000 IU/l)<br />
Derrame pleural maligno (metastásico)<br />
Hemotórax (traumático, iatrogénico…)<br />
Quilotórax<br />
Neumotórax
VENTAJAS <strong>DEL</strong> <strong>DRENAJE</strong> PERCUTÁNEO<br />
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<br />
<br />
Seguridad <strong>de</strong> la técnica.<br />
Fácil inserción.<br />
Está <strong>guiado</strong> <strong>por</strong> <strong>técnicas</strong> <strong>de</strong> imagen:<br />
• Se asegura la localización en el interior <strong>de</strong> la colección, a diferencia <strong>de</strong> la<br />
toracostomía, que lo hace a ciegas.<br />
• Evita la lesión <strong>de</strong> estructuras vasculares o <strong>de</strong>l pulmón (neumotórax).<br />
• Permite la planificación <strong>de</strong>l procedimiento <strong>de</strong> drenaje.<br />
Menor agresividad con efectividad similar al tubo <strong>de</strong> tórax convencional.<br />
Mejor tolerancia al dolor: El tubo <strong>de</strong> tórax, al tener mayor grosor,<br />
comprime el paquete neurovascular, mientras que el catéter percutáneo<br />
no lo afecta.<br />
Menor tasa <strong>de</strong> complicaciones asociadas al procedimiento.
TÉCNICAS DE IMAGEN EMPLEADAS<br />
Fluoroscopia<br />
Ecografía<br />
TC<br />
Disponible en la mayoría <strong>de</strong> las<br />
instituciones.<br />
Útil para drenar colecciones<br />
gran<strong>de</strong>s, libres o loculadas.<br />
Normalmente es la prueba <strong>de</strong><br />
elección <strong>por</strong> sus ventajas (no<br />
radia, <strong>por</strong>tátil y a tiempo real).<br />
Permite caracterizar el tipo <strong>de</strong><br />
colección (si es simple o<br />
tabicada)<br />
Sirve <strong>de</strong> guía tanto para<br />
aspiración como para<br />
colocación <strong>de</strong>l catéter <strong>de</strong><br />
drenaje.<br />
Útil en pacientes en estado<br />
crítico e inestables.<br />
Normalmente se usa como<br />
segunda opción cuando la<br />
colección no se logra visualizar<br />
a<strong>de</strong>cuadamente (si contiene<br />
aire).<br />
Permite estudiar el espacio<br />
pleural con precisión y<br />
<strong>de</strong>terminar el número <strong>de</strong><br />
cavida<strong>de</strong>s o loculaciones,<br />
guiando el procedimiento <strong>de</strong><br />
drenaje.<br />
Diagnostica la existencia <strong>de</strong><br />
patología pulmonar subyacente.
D<br />
Derrame pleural no loculado (D).<br />
Atelectasia<br />
Tubo <strong>de</strong> drenaje<br />
Imágenes tras drenaje con catéter<br />
pigtail don<strong>de</strong> se observa el artefacto <strong>de</strong><br />
reverberación (*)<br />
*<br />
ECOGRAFÍA
Colección líquida con ecos internos<br />
Derrame pleural con múltiples<br />
tabicaciones
Predrenaje<br />
Tras drenaje con<br />
catéter pigtail<br />
TC<br />
Postdrenaje
RECOMENDACIONES<br />
<br />
<br />
<br />
Neumotórax y colecciones líquidas simples no<br />
loculadas: Catéter <strong>de</strong> 8-10F.<br />
Los <strong>de</strong>rrames malignos se drenan con catéter fino (8F).<br />
Las colecciones complejas (empiemas) se divi<strong>de</strong>n en<br />
tres estadios:<br />
• Estadio I: Exudado (secreción <strong>de</strong> líquido rico en proteínas). No<br />
requiere drenaje.<br />
• Estadio II: Fibrinopurulenta (aumento <strong>de</strong> la celularidad <strong>de</strong>l<br />
líquido, inicio <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> fibrina). Requiere drenaje con<br />
catéteres <strong>de</strong> mayor calibre (hasta 28F).<br />
• Estadio III: Organizada (infiltración fibroblástica). Requiere<br />
tratamiento quirúrgico precoz (<strong>de</strong>corticación quirúrgica).
EXUDADOS Y EMPIEMAS<br />
Normalmente surgen como complicación <strong>de</strong> una infección<br />
pulmonar, traumatismo torácico o cirugía, o sobreinfección <strong>de</strong><br />
una colección previa (hidro o hemotórax).<br />
<br />
<br />
El drenaje con pigtail está indicado en:<br />
• Pacientes cuya toracocentesis evi<strong>de</strong>ncia la presencia <strong>de</strong> pus en la<br />
cavidad pleural o una colección complicada (según criterios <strong>de</strong><br />
Light).<br />
El tratamiento es más efectivo si:<br />
• La duración <strong>de</strong> los síntomas es breve<br />
• El <strong>de</strong>rrame no está loculado<br />
• No existe engrosamiento pleural<br />
• El líquido se pue<strong>de</strong> aspirar con facilidad.
Se ha <strong>de</strong>scrito en la literatura un éxito <strong>de</strong> aproximadamente un 70-89% si<br />
el catéter percutáneo es el primer método <strong>de</strong> drenaje empleado, y <strong>de</strong><br />
hasta un 80% cuando se emplea como segunda opción tras drenaje con<br />
tubo <strong>de</strong> tórax.<br />
Para aumentar la tasa <strong>de</strong> éxito se pue<strong>de</strong>n emplear fibrinolíticos, que<br />
impi<strong>de</strong>n el <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> fibrina y la formación <strong>de</strong> nuevas loculaciones<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la fibrosis pleural residual, reduciendo así el número <strong>de</strong><br />
catéteres necesarios, la duración <strong>de</strong>l drenaje y el tiempo <strong>de</strong><br />
hospitalización.<br />
El fracaso se produce entre un 11-30% <strong>de</strong> casos, cuando se trata <strong>de</strong> un<br />
empiema crónico o en estadio III.
Derrame<br />
Pulmón consolidado (hepatizado)<br />
Hígado<br />
Neumonía con<br />
broncograma<br />
Derrame<br />
paraneumónico<br />
Derrame paraneumónico
Decúbito supino<br />
Semise<strong>de</strong>stación<br />
Imágenes predrenaje <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame pleural <strong>de</strong>recho complicado<br />
Catéter<br />
Postdrenaje
Catéter pigtail<br />
Derrame pleural paraneumónico
Derrame loculado tras cirugía <strong>de</strong> hernia hiatal<br />
Imágenes tras la colocación <strong>de</strong>l catéter pigtail
Reconstrucciones multiplanares <strong>de</strong>l mismo<br />
paciente.
MALIGNOS<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
50% <strong>de</strong> los exudados.<br />
Algunos se resuelven tratando el tumor primario, pero otros sí<br />
requieren drenaje externo, que es necesario para el tratamiento<br />
<strong>de</strong>finitivo (esclerosis mediante inyección intrapleural <strong>de</strong> talco,<br />
doxiciclina, bleomicina u otras).<br />
Se realiza con catéter fino (8-12F), <strong>guiado</strong> con imagen para evitar<br />
lesionar estructuras que pue<strong>de</strong>n ocasionar sangrados y para<br />
asegurar la reexpansión <strong>de</strong>l pulmón previa al tratamiento <strong>de</strong>finitivo.<br />
Las ventajas <strong>de</strong>l drenaje percutáneo son la posibilidad <strong>de</strong> manejar<br />
al paciente <strong>de</strong> manera ambulatoria, evitando así su ingreso en el<br />
hospital y mejorando su calidad <strong>de</strong> vida.<br />
La tasa <strong>de</strong> éxito <strong>de</strong>scrita en la literatura es <strong>de</strong> un 53-81% (regresión<br />
completa) y <strong>de</strong> un 95% (regresiones parciales).
Derrame metastásico
HEMOTÓRAX<br />
El hemotórax postraumático normalmente<br />
se drena con tubo <strong>de</strong> tórax.<br />
Cuando es persistente y no se resuelve sí<br />
está indicado drenarlo <strong>guiado</strong><br />
radiológicamente.
Derrame hemorrágico <strong>por</strong><br />
rotura <strong>de</strong> quiste en poliquistosis<br />
hepatorrenal
Rx simple postdrenaje<br />
Catéter pigtail
NEUMOTÓRAX<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Pue<strong>de</strong> ser traumático (traumatismo torácico o iatrogénico) o espontáneo<br />
(primario – sin causa aparente, normalmente <strong>por</strong> rotura <strong>de</strong> una bulla apical, ó<br />
secundario – cuando existe patología pulmonar subyacente.<br />
Cuando son <strong>de</strong> pequeño tamaño y permanecen estables no es necesario<br />
drenar.<br />
Indicaciones <strong>de</strong> drenaje:<br />
• Cuando sobrepasan el 25% <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong>l hemitórax.<br />
• Aumento <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong>l neumotórax.<br />
• Cualquier tamaño si produce síntomas graves.<br />
Cuando es iatrogénico o espontáneo no recurrente se pue<strong>de</strong> drenar con<br />
catéter pigtail. Cuando es recurrente requiere un tratamiento más agresivo<br />
(cirugía o pleuro<strong>de</strong>sis química).<br />
La tasa <strong>de</strong> éxito <strong>de</strong>l neumotórax iatrogénico está entre un 75-97%<br />
(resolución en 24-72 h).
Neumotórax en tratamiento con tubo <strong>de</strong> drenaje torácico
Imágenes tras colocación <strong>de</strong><br />
catéter pigtail como alternativa al<br />
tubo <strong>de</strong> tórax (<strong>por</strong> fracaso <strong>de</strong>l<br />
mismo)
EN RESUMEN…
Indicaciones <strong>de</strong> la técnica<br />
Colecciones<br />
simples<br />
Empiemas en fase<br />
II o fibrinopurulenta<br />
(+/- fibrinolíticos).<br />
Hemotórax<br />
persistentes<br />
Neumotórax<br />
iatrogénicos o<br />
espontáneos no<br />
recurrentes<br />
Derrames pleurales<br />
malignos y<br />
recurrentes (previos<br />
al tratamiento<br />
<strong>de</strong>finitivo)
CONCLUSIONES<br />
El drenaje torácico con catéter fino es<br />
una herramienta muy útil a la hora <strong>de</strong><br />
abordar una colección pleural, <strong>de</strong><br />
manera que el radiólogo adquiere no<br />
solamente un papel diagnóstico, sino<br />
también terapéutico en el manejo <strong>de</strong><br />
dicha patología.
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