Manual didÃ¡ctico para el empleador sobre los Riesgos Profesionales

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Caja de Seguro SocialDirección Nacional de Prestaciones EconómicasRiesgos ProfesionalesReporte de Accidente de Trabajo y/o Enfermedad ProfesionalPara empleados que laboran en dos empresas.COD. 02-1102-27Nombre del Asegurado________________________________________________________________________1er. Nombre 2do. Nombre 1er. Apellido 2do. Apellido de CasadaNo de Cédula ___________________________ No. de S S._________________ Fecha de Nacimiento_______________dd/mm/aa)Dirección del Asegurado__________________________________________________________________________________Teléfono Residencial________________________Sexo M F Agencia donde desea cobrar________________DATOS DE LA OTRA EMPRESA DONDE LABORA EL ASEGURADONº de Empleador__________________Act. Económica____________________________ Tel_____________Nombre_________________________________ Dirección__________________________________________HORARIO DE TRABAJO(MAÑANA) (TARDE)De lunes a viernes de _______a_______de_______a________Sábado de:________a_______de_______a________Domingo de:________a_______de_______a________Horario del díaDel accidente: de:________a_______de_______a________Total de horas semanales:____________Días libres:_________Prima de Riesgos Profesionales:____________Tipo de empresa: PúblicaPrivadaIndique si la empresa labora con turnos rotativosSí NoNota: En caso afirmativopor favor adjunte al Informeel horario de los turnos rotativosINFORMACION LABORALFecha de ingreso a la empresa: _____________(dd/mm/aa)Ultimo día laborado: ___________________ Salario_________(dd/mm/aa)Hasta que hora laboró:_________a.m._________________p.m. Ocupación_____________________________DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LLENAR EL FORMULARIONombre:____________________________________Firma:_________________________________________Cédula Nº:_________________ Tel:_____________ Ocupación:___________________________________Fecha:________________Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nota: El presente formulario tiene como objetivo hacer cumplir el Articulo 35 del reglamento de RiesgosProfesionales que establece lo siguiente: “El trabajador que preste servicios simultáneamente a variospatronos, cotizará por intermedio de todos ellos. En este caso, para efecto de la liquidación de lasprestaciones económicas, se sumarán todos los salarios asegurados. “Original y tres copias27
5. OTROS FORMULARIOS DEL PROGRAMADE RIESGOS PROFESIONALES Y SUSOBJETIVOS Tarjeta de Registro de FirmasAutorizadas por la Empresa- Objetivo- Cómo se llena Aviso de Denuncia de Accidente y Ordende Atención Médica- Objetivo- Cómo se llena Informe de Recaída- Objetivo- Cómo se llena28
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