name (nombre) - Simply Healthcare Plans

Vitamins / Minerals (Vitamins / Minerales) • Dual Purpose Items* (Producto de doble propósito*)V1 B-COMPLEX VITAMIN 100% RDA* 100 ct 4.29V10 GLUCOSAMIN/CHONDROITIN* 50 ct 10.69V11 CALCIUM 500 MG +D* 75 ct 5.39V14 A 10,000 IU NATURAL* 100 ct 3.69V15 CHEWABLE MULTIVITAMINS* 100 ct 6.19V16 VITAMIN E 400 IU* 100 ct 9.99V17 FOLIC ACID 800MCG* 100 ct 3.19V18 IRON SUPPLEMENT* 100 ct 5.39V19 OMEGA-3 FISH OIL 1000MG* 100 ct 7.49V2 VITAMIN C 500MG* 100 ct 5.89V20 SOYA LECITHIN 1200* 100 ct 6.99V21 URINOZINC CAPSULES* 60 ct 14.99V26 VITAMIN D 400 IU* 100 ct 3.19V22 COLLAGEN 500MG* 100 ct 8.79V3 CALCIUM CARBONATE + D* 60 ct 4.29V5 COENZYME Q-10 10MG* 30 ct 5.39V6 DAILY MULTI VITAMIN* 100 ct 4.59V7 COMPLETE SENIOR VITAMINS* 100 ct 8.39V32 VITAMIN D 1,000 IU* 100 CT 3.49V33 VITAMIN B-12 1000 MCG* 100 CT 7.99V34 RESVERATOL XTRA FORMULA 30 CAPS* 30 CT 4.99V35 MAGNESIUM 500 MG* 100 CT 3.99V36 ZINC GLUCONATE 50 MG* 100 CT 4.69V38 CO-Q10 30MG* 90 CT 9.99B72 BLOOD PRESSURE MONITOR* Each 15.99*Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item. *Consulte su Médico Primario antes de ordenar un producto de doble propósito.A Simply Healthcare Plans is a Coordinated Care plan with a Medicare contract.Simply Healthcare Plans es un plan de Atención Médica Coordinada con un contrato Medicare.YOU WILL RECEIVE THE GENERIC EQUIVALENT OF ALL ITEMS.USTED RECIBIRA EL EL GENERICO GENERICO DE TODOS DE TODOS LOS PRODUCTOS. LOS PRODUCTOS.FORMULARIO DE PRODUCTOS DE VENTA SIN RECETA MÉDICA(OTC, por sus siglas en ingles) PARA EL AÑO 2013$15 CADA MESSimply More (HMO) - Hillsborough, Hernando, Pasco, PinellasCOMO ORDENAR POR CORREO:1. Escriba claramente su nombre, dirección, numero de teléfonoy su número de afiliado en el espacio indicado. Su direcciónthe debe space coincidir at the top con of the la form. dirección Your shipping que address tenemos must en be su the same archivo deafiliado. No se completaran aquellassolicitudes en que no coincidan las direcciones.2. Seleccione (√) artículos que sumen hasta la cantidadestablecida de su beneficio o menos.3. Coloque este formulario dentro de un sobre con unaestampilla de Primera Clase y envíenosla a:OTC Health Solutions9400 NW 104 StreetMedley, FL 33178COMO ORDENAR POR TELEFONO:Para colocar su orden llame al 1-877-577-0115de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, lunes a viernes.COMO ORDENAR POR FAX:Envíenos su forma por fax al 1-877-577-0114 acualquier hora.RECOGER EN CUALQUIER FARMACIA NAVARROProductos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, o un medicina, o una pomada, o un aerosol, o se usa para trataruna enfermedad que se trata con un medicamento, una pomada o un aerosol que tienen ingredientes medicinalesactivos. Los suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de deportes) también sonelegibles. Los productos que no son elegibles no estarán cubiertos.* Productos de Doble Propósito: Antes de hacer el pedido/compra (1) el afiliado debe tener las conversacionesapropiadas con su proveedor personal, y (2) el proveedor personal debe recomendar verbalmente el producto OTC parauna condición diagnosticable específica. Otros productos en este formulario están clasificados como elegibles. Estospueden ser ordenados o comprados sin ninguna otra acción adicional.Se enviaran los pedidos a su casa sin costo adicional. Por favor permita un periodo de 2 a 3 semanas para recibir supedido. Este listado esta sujetos a cambios. Este beneficio solo está disponible si su plan ofrece los productos OTC comobeneficio. Por favor, revise su Evidencia de Cobertura para más información.Esta información está disponible de gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro departamento de Servicios alAfiliados al 1-877-577-0115, TTY: 711. Por favor póngase en contacto con nuestro numero de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711.Desde Octubre 1, 2012 hasta Febrero 14, 2013 el horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días a la semana. Apartir de Febrero 15, 2013 hasta Septiembre 30, 2013 el horario de atención es de Lunes a Viernes de 8 a.m. a 8 p.m.Después del horario de trabajo y los sábados, domingos y festivos puede dejarnos un mensaje en el correo de voz ynosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services Department at 1-877-577-0115, TTY: 711 for more information. From October 1, 2012 until February 14, 2013 our hours of operation are from 8a.m. to 8 p.m., 7 days a week. From February 15, 2013 until September 30, 2013 our hour of operation is Monday thruFriday from 8 a.m. to 8 p.m. After hours, on weekends and holidays you can leave us a voice mail message and we willreturn your call the next business day.