El cierre de laparotomÃa en la lÃnea alba. (Archivo PDF 384 KB, 1-2

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Bellón-Caneiro JM. El cierre de laparotomía en la línea albaen la piel y se puede calcular durante o después del cierre.Esta relación depende de varios parámetros: longitudde los puntos (refleja la distancia de los puntos al bordede la herida), intervalo entre los puntos y tensión de lasutura. La relación SL/WL disminuye cuando se reduce lalongitud de los puntos, aumenta la distancia entre ellos ose incrementa la tensión del hilo.Jenkins 31 consideró que la sutura continua era una sucesiónde triángulos isósceles, que sirven para definir elintervalo de los puntos (AB), la longitud de los puntos(2 × TB) y la cantidad de tejido incluido en ellos (TD) (fig. 5).Este autor considera la relación SL:WL como un factorque se debe tener en cuenta para garantizar la seguridaddel cierre de incisiones laparotómicas y establece que lospuntos deben estar localizados a intervalos de 1 cm yque la relación SL/WL debe ser ≥ 4:1.La distancia del borde de la herida a la que se debenlocalizar los puntos no varía mucho entre distintos autores.Así, para Campbell et al 11 , la mayor seguridad se obtienecuando los extremos de los puntos se localizan entre1,2 y 1,5 cm del borde de la herida; Poole (1985)establece esta distancia en 1,5 cm.Kendall et al 13 llevaron a cabo un estudio clínico en elque trataron de determinar la importancia de la relaciónSL:WL en el cierre por planos de incisiones paramedianasy en la sutura en masa y por planos de la línea media.En él se incluyó a 476 pacientes; a algunos de ellosse les practicaron incisiones abdominales verticales através de la línea media, y a otros, incisiones paramedianas.El cierre de la línea alba en masa se realizó con polidioxanona,a intervalos de 1 cm y a 2 cm del borde de laherida; cuando este tipo de incisión se cerró por planos,se utilizó catgut crómico para suturar la vaina posterior ypolidioxanona para la anterior, dejando un intervalo entrelos puntos de 2 cm y a 0,5 cm del borde. El cierre de lasincisiones paramedianas se llevó a cabo de la misma formaque en el caso anterior. Se midió el tiempo requeridopara abrir y cerrar la pared abdominal y se calculó la relaciónSL:WL. Las heridas se examinaron diariamentedurante los 12 primeros días en busca de dehiscencia ode infección, y varias veces en el primer año para detectareventraciones o dolor. No se produjeron dehiscenciasni eventraciones en el grupo de pacientes en los que serealizaron incisiones paramedianas. En los 2 grupos conincisiones a través de la línea media se detectó el mismonúmero de hernias, y sólo se produjeron dehiscencias enel grupo en el que la línea media fue suturada por planos.Las medias en la relación SL:WL, de la sutura porplanos y en masa de la línea media y de las incisionesparamedianas fueron, respectivamente, 3,7; 5 y 2,6. A lavista de estos resultados, los autores concluyeron que larelación SL:WL no tiene ningún efecto en el cierre de lasincisiones paramedianas debido a que los músculos abdominalesconstituyen un mecanismo de cierre y, por tanto,son inherentemente más eficaces en la prevención deldesarrollo de eventraciones. Sin embargo, en la sutura dela línea media, una relación SL:WL elevada parece queprotege contra la dehiscencia, aunque no tiene ningúnefecto sobre la incidencia de hernia incisional.En 1993 Israelsson et al 32 realizaron un estudio en pacientescon una laparotomía a través de la línea mediacerrada mediante sutura en monocapa, y evaluaron la in-Longitud de la herida (WL)TAD BLongitud inicial del hiloLongitud del hilo sobranteIILongitud del hilo empleado (SL)Fig. 5. Cálculo de la longitud de la herida (WL) y la longitud de lasutura (SL) y sucesión de triángulos isósceles formados por lospuntos de sutura. ATB: longitud del punto; AB: intervalo entre lospuntos; TD: tejido incluido en los puntos. Modificada de Jenkins 31 .fluencia de la relación SL:WL en la aparición de herniaincisional e infección. Los resultados indicaron que habíauna fuerte correlación entre una tasa SL:WL < 4 y la apariciónde hernia incisional; esta incidencia era 2,5 vecessuperior en comparación con una relación SL:WL ≥ 4.En 1996, estos mismos autores 33,34 estudiaron el efectodel aumento de la relación SL:WL, hasta un mínimo de 4,sobre la aparición de hernia incisional en pacientes conlaparotomía de la línea media cerrada en monocapa mediantepolidioxanona o nailon. Se calcularon el intervaloentre los puntos y su longitud. El aumento de la relaciónSL:WL se debió a una disminución del intervalo entre lospuntos, mientras que la longitud de éstos y la tensión dela sutura se mantenían constantes. Una relación < 4, conindependencia de otros factores (edad, presencia de infecciónen la herida), aumenta la incidencia de hernia incisional.Realizaron también un estudio clínico con el objetivode evaluar el efecto de la técnica de sutura aplicada en elcierre de incisiones laparotómicas a través de la líneamedia. Los cierres fueron realizados en todos los casosmediante una sutura continua monofilamento que incluíatodas las capas de la pared abdominal excepto la piel.Calcularon la relación SL:WL y el intervalo, así como lalongitud y el número de puntos. Se registraron los casosde hernia incisional durante un período de 12 mesesdespués de la intervención. Observaron que la incidenciade hernia incisional era menor cuando la relación SL:WLera ≥ 4, pero aumentaba ligeramente cuando esta relaciónera ≥ 5.Cengiz et al 35 investigaron la fuerza de rotura de suturascontinuas que cerraban la línea media, tras 4 días desu realización, y compararon el efecto entre puntos localizadosa diferentes distancias del borde de la herida (3,6 y 10 mm), manteniendo una relación SL:WL de 4. Elestudio se realizó en ratas Sprague-Dawley. Para determinarla fuerza de rotura, se insertó un trocar en la cavidadperitoneal, se distendió el balón gradualmente conuna bomba de agua que mantenía un flujo constante, yse controló el aumento de la presión. Se registró el puntopor el que la sutura cortaba el tejido. Se observó que,25 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 119
Bellón-Caneiro JM. El cierre de laparotomía en la línea albacontrariamente a la recomendación de localizar los puntosa 1 cm del borde de la herida, era preferible situarlosa una distancia menor (6 mm), ya que de esta forma seobtenía una mayor fuerza de rotura, siempre que se respetaseuna relación SL:WL > 4.En el mismo año, Höer et al 36 compararon la evolucióndel proceso cicatrizal en cierres laparotómicos realizadosmediante sutura con puntos sueltos y sutura continua,con diferentes relaciones SL:WL. Para ello realizaron incisioneslaparotómicas en 100 ratas, que posteriormentefueron cerradas mediante una de estas técnicas de suturay con relaciones SL:WL de 8:1, 4:1, 2:1 y 1:1; tambiénse introdujeron grupos en los que la tensión de la suturaera muy alta. Tras 14 y 28 días se tomaron muestras dela zona de la incisión. Se determinó la relación entre colágenode tipos III y I. Observaron que se producía unamayor cantidad de colágeno total en los grupos de suturacontinua y cerrados con relaciones SL:WL ≥ 4:1, tanto alas 2 como a las 4 semanas.Israelsson 15 , en una revisión sobre el cierre laparotómicode la línea alba, reiteró que la relación SL:WL > 4 reduceostensiblemente la incidencia de dehiscencia de laherida y que la relación SL:WL óptima debe estar entre 4y 5 para disminuir el riesgo de hernia incisional.Material de suturaA lo largo del tiempo se han utilizado diferentes tiposde materiales.En 1987, Wissing et al 37 llevaron a cabo un estudioen el que se incluyó a 1.539 pacientes con laparotomía.El cierre se realizó con diferentes materiales desutura (poliglactina, polidioxanona y nailon) con suturacontinua o discontinua. Se realizaron exámenes paradetectar la aparición de dehiscencia de la herida o infecciónen las 4 primeras semanas, y de hernia incisional,dolor o sinus al cabo de 1 año. En este trabajodesaconsejan el uso de poliglactina para el cierre laparotómicocontinuo porque pierde su resistencia en unperíodo de 30 días. Las polidioxanonas, en cambio,mantienen el 70% de su resistencia durante 3 semanasy, además, al ser materiales monofilamento, ofrecenuna superficie lisa que se desliza fácilmente en el tejido,lo cual facilita el reparto de tensión a lo largo detoda la sutura continua y reduce la posibilidad de necrosisdel tejido. Por otra parte, la capacidad de adhesiónde las bacterias al monofilamento es considerablementemenor que en las suturas multifilamento, comola poliglactina. La conclusión a la que llegaron fue queel tipo de material de sutura no influye en la apariciónde complicaciones tempranas, como la infección o ladehiscencia. En la aparición de hernia incisional observaronque el nailon proporciona los mejores resultados,seguidos por la polidioxanona y el cierre con poliglactinainterrumpido y, por último, la sutura de poliglactincontinua. Debido a los problemas que conlleva la utilizacióndel nailon (sinus y dolor), se inclinan por el usode polidioxanona para el cierre continuo y poliglactinaen caso de cierres interrumpidos. Observaron que eltipo de material de sutura y de cierre carecen de importanciaen el desarrollo de hernia incisional cuando seproduce infección de la herida, por lo que consideranprioritaria la prevención de esta complicación.Israelsson et al 38 evaluaron la eficacia del nailon y lapolidioxanona de segunda generación como materialespara el cierre de incisiones laparotómicas de la línea media.No encontraron diferencias entre ambos materiales,en el cierre continuo, en cuanto a la frecuencia de dehiscenciao de infección de la herida.Rath et al 3 señalan que los materiales no absorbiblesson más resistentes que los absorbibles y que, en pacientescon riesgo de dehiscencia, el polipropileno ofrecemayor seguridad.En otro estudio de Israelsson 39 se comparó el efecto de2 materiales de sutura (uno absorbible y otro no absorbible),pero no se obtuvieron resultados concluyentes relacionadoscon el biomaterial empleado.Hsiao et al 40 llevaron a cabo un estudio clínico paracomparar suturas de absorción lenta y rápida en pacientescon diferentes tipos de laparotomías. El cierre de lasincisiones fue en masa, continuo, y la sutura empleadafue poliglactina 910 o polidioxanona, ambas de calibre 0.Posteriormente se registraron todos los casos de infeccióny hernia incisional mediante exámenes realizadosdurante 2 años después de la intervención. Observarondiferencias entre los 2 tipos de materiales de sutura, encuanto al desarrollo de hernia incisional, sólo en presenciade enfermedad maligna, de forma que con la poliglactina910, la incidencia de herniación era mayor. Tambiénseñalan que los materiales trenzados están asociadoscon una mayor frecuencia de infecciones debido a la persistenciade bacterias en las hebras; sin embargo, eneste estudio no encontraron diferencias significativas entreambos tipos de suturas.Hogdson et al 26 afirman que los materiales no absorbiblestienen menor riesgo de desarrollo de hernia incisional,aunque la frecuencia de sinus y el dolor de la heridason mayores que con materiales absorbibles.En un metaanálisis realizado por Rucinski et al 27 se concluyeque la duración de los materiales de sutura es, demayor a menor, no absorbibles, absorbibles monofilamentoy absorbibles trenzados. Los monofilamento no absorbiblesmuestran mayor resistencia a la rotura, menor incidenciade infección y una reactividad menor que la de los absorbibles,pero la aparición de sinus y dolor es mayor. Entre losmateriales absorbibles, los monofilamento son menos reactivosque los trenzados. Asimismo, el ácido poliglicólico y lapoliglactina son menos reactivos que la seda o el catgut.En la revisión de Israelsson 15 también se apuesta porlos materiales monofilamento, ya que los intersticios presentesen los trenzados protegerían a las bacterias de lafagocitosis. En cuanto a la resistencia del material de sutura,este autor señala que las diferencias entre los distintostipos no es importante en la dehiscencia, y quecuando ésta ocurre es más probable que la rotura seaproducida por una técnicas de sutura inadecuada o pordaños provocados en ésta durante su manipulación coninstrumentos quirúrgicos. En la incidencia de desarrollode hernia incisional, este autor afirma que los materialesno reabsorbibles y los absorbibles proporcionan resultadossimilares, siempre que estos últimos conserven suresistencia durante un período de al menos 6 semanas,como es el caso de la polidioxanona.120 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 26
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