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EASTERN IDAHO PUBLIC HEALTH DISTRICTGente sanas en comunidades sanasSolicitud Temporal/ocasional paraevento de servicio de comidaINFORMACION DEL ESTABLESIMIENTONombre del Negocio:____________________Dirección del Negocio:_________________________________________________________Ciudad___________ Estado _________Código Postal___________Numero del Negocio: ( )________________Fax #: ( )________________¿Es un grupo Lucrativo? Si NoNombre del Grupo ______________________POSEEDOR DE LALICENCIA/PROPIETARIO/RENTERONombre:__________________________________Titulo:____________________________________Dirección del Propietario:_______________________________________________________________Ciudad_____________ Estado ________Código Postal___________Teléfono del Propietario: ( ) _________________Fax #: ( ) _________________segunda persona de Contacto: ________________titulo:_____________ Teléfono: _______________Cuota anual $65Oficinas del Distrito 7: Bonneville & Clark Counties – 1250 Hollipark Dr. – Idaho Falls, ID 83401 – (208) 523-5382Custer County – 1050 N Clinic Rd Suite A – Challis, ID 83226 – (208)879-2504Fremont Country – 45 S 2 nd W – St. Anthony, ID 83445 – (208) 624-7585Jefferson County – 380 Community Lane – Rigby, ID 83442 – (208)745-7297Lemhi County - 801 Monroe – Salmon, ID 83467 – (208)756-2122Madison County – 314 N 3 rd E – Rexburg, ID 83440 – (208)356-3239Teton County – 820 Valley Centre Dr – Driggs, ID 83422- (208) 354-2220Nombre (Imprimir): _____________________________Firma: _________________________________________Portador de la Licencia / Propietario / RenteroTitulo/ Agente _________________________Uso para EIPHD:$65.00 Fee Paid __________________(Receipt Number)Establishment Number: __________________________Date Received:______________ Rec’d by:___________Approved date: ______________ By: _______________EHSPage | 2