Riñón y embarazo

Congreso de obstetriciaRiñón y embarazoDr. Jorge P. Alfonzo GuerraInstituto de Nefrología“Dr. Abelardo Buch López”

Motivos por los cuales elobstetra consulta al nefrólogo• En las décadas del 60 – 70• En la actualidad

Motivos por los cuales el obstetraconsulta al nefrólogo• En la actualidad* Por creatinina elevada* Embarazada con una enfermedad renal primaria osecundaria* En el curso de sepsis urinaria mantenida* Hipertensión de difícil control* Anuria aguda

Por creatinina elevada• ValorarValor de las cifras de creatinina y tendencia evolutivaEnfermedad de baseTratamientos anteriores y actualCondiciones co-mórbidas asociadasTiempo de gestación y valoración del estado fetoFeto valioso

Embarazada con una enfermedad renalprimaria o secundaria• Glomerulopatía primaria• Glomerulopatía secundaria• Trasplante renal

Hipertensión y embarazoClasificación1. Hipertensión asociada al embarazo(hipertensión crónica).2. Hipertensión producida por el embarazo.• Pre-eclampsia-eclampsia• Pre-eclampsia superpuesta a HTAcrónica• Hipertensión gestacional (HTAtransitoria)Committee on Terminology of the American College of Obstetric andGynecology (1972)

Hipertensión y embarazoHipertensión asociada al embarazoPrecede al embarazo(Hipertensión crónica)Puede ser de causa• enfermedad renal• endocrinaprimariasecundaria• otras menos frecuentes

Hipertensión y embarazoHipertensión producida por el embarazopre-eclampsiaElevación de la presión arterial concompromiso multiorgánico que ocurrepreferentemente en nulíparas condebut después de las 20 semanas,caracterizada por proteinuria >300mg/día, disfunción de célulasendoteliales, hipersensibilidad asustancias presoras y alteraciones dela coagulación.

Hipertensión y embarazoHipertensión producida por elembarazoEclampsiaPre-eclampsia que se acompaña deconvulsiones.

PRE-ECLAMPSIAES UNA ENFERMEDAD SISTÉMICAQUE AFECTA: Presión arterialQUE AFECTA: Presión arterialPermeabilidad capilarReactividad vascularCoagulaciónFunción plaquetariaFunción hepática

PRE-ECLAMPSIAAspectos epidemiológicos5-8% de los embarazos40-80% de la mortalidad materna500% la mortalidad en recien nacidosde madres pre-eclampticas(de gran medidad por prematuridad)10% ocurren con anterioridad a las 34semanas

FACTORES PREDISPONENTESmultiparidad gestaciones múltiplesgrávidas < 18 y >35 años mola hidatiformetriplioda cromosómica historia previa de preeclampsiahistoria familiar de pre-eclampsia

Manifestaciones clínicasManifestaciones delaboratoriohipertensión proteinuriaespasmo vascular de la retina creatininadolor hepático ácido úricoedema facial y en manos enzimas hepáticasclonus hemoglobinatrombocitopeniatrastornos de la coagulaciónanemia hemolítica microangiopática

Hipertensión y embarazoDiagnóstico diferencial deproteinuria durante el embarazo.Proteinuria > 300mg/díaOrigen pre-renal, renal y post-renalDurante el primer trimestre• Glomerulonefritis primaria• Enfermedad sistémica con daño renal• Secreción en la luz tubular: IgA, Tamm-Horsfall• Mecanismos sobre el flujo: Bence Jones

DISFUNCIÓN RENAL EN LAPRE-ECLAMPSIAProteinuria > 300 / díaTA > 125/75 mmHg (antes de las 32 semanas)TA > 125/85 mmHg (después de las 35 semanas)Creatinina sérica > 88 umol/L (1 mg/dL)Filtrado glomerular < 70 ml/minHiperuricemia > 5.5 mg/dLPlaquetas < 100,000

Cálculo del filtrado glomerular teóricoFG (teórico) =(140 – edad) x peso en Kg72 x creatinina (mg/dL)mujeres : x 0.85

PRE-ECLAMPSIASe requiere la placentano es necesario el úterono es necesario el feto

EMBARAZO NORMALINVASIÓN DECIDUAL POR LASVELLOSIDADES TROFOBLÁSTICAS(10A 12SEMANAS)INVASIÓN DE LAS ARTERIASESPIRALADASCONVERSIÓN DE LAS ARTERIASEN CONDUCTOS GRUESOS YTORTUOSOSMIGRACIÓN DEL TROFOBLASTOINTERSTICIAL Y ENDOVASCULARSUSTITUCIÓN DE LA MUSCULARY LA ELÁSTICA POR FIBRINAY CITOTROFOBLASTOTRANSFORMACIÓN DEL LECHOARTERIAL EN UN SISTEMA DE1. BAJA RESISTENCIA2. BAJA PRESIÓN3. ALTO FLUJO

EMBARAZO NORMAL (CONTINUACIÓN)2DA. MIGRACIÓN TROFOBLÁSTICA(14 A 16SEMANAS)EXTENSIÓN DE ESTOS CAMBIOS A LOS VASOSMIOMETRIALES HASTA LA PORCIÓN RADIALDE LAS ARTERIAS UTERINAS, RESPETANDOLA PORCIÓN BASALINHIBICIÓN DE LA RESPUESTA CONTRÁCTILANTE ESTÍMULOS HUMORALES O NERVIOSOS

EMBARAZO NORMALVASOCONSTRICCIÓNAGREGACIÓNPLAQUETARIAACTIVIDAD UTERINAFLUJO ÚTERO-PLACENTARIONO .PgI 2 (8-10 veces)VASOCONSTRICCIÓNAGREGACIÓNPLAQUETARIAACTIVIDAD UTERINAFLUJO ÚTERO-PLACENTARIOTx A 2

PRE-ECLAMPSIAECLAMPSIA - ECLAMPSIAINVASIÓN DECIDUAL POR LASVELLOSIDADES TROFOBLÁSTICAS(10 A 12SEMANAS)INVASIÓN DE LAS ARTERIASESPIRALADASMIGRACIÓN DEL TROFOBLASTOINTERSTICIAL Y ENDOVASCULARSUSTITUCIÓN DE LA MUSCULARY LA ELÁSTICA POR FIBRINAY CITOTROFOBLASTOCONVERSIÓN DE LAS ARTERIASEN CONDUCTOS GRUESOS YTORTUOSOSTRANSFORMACIÓN DEL LECHOARTERIAL EN UN SISTEMA DE1. BAJA RESISTENCIA2. BAJA PRESIÓN3. ALTO FLUJO

VASOCONSTRICCIÓNAGREGACIÓNPLAQUETARIAFLUJO ÚTERO-PLACENTARIOVASOCONSTRICCIÓNAGREGACIÓNPLAQUETARIAFLUJO ÚTERO-PLACENTARIOPg I 2Tx A 2

ACELERACIÓN DEL PROCESO DEGENERATIVO ENDOTELIAL:ACTIVACIÓN DE LOS PMNATEROSIS AGUDAFOAMCELLLDL-OxLDL

IsquemiaUtero - PlacentariaRespuestaInmunológicaAnormalAlteración delEndotelio VascularPGI2FibronectinaF. Von WILActivación PlaquetariaEndotelinaONTXAPGI 22AgregaciónPlaquetariaVasoespasmoTrombosisHipoperfusiónDistal

FISIOPATOGENIAPatologíaRemodelado incompleto de las arterias espirales delúteroPobre perfusión placentariaInvación trastornada de los trofoblastosde la muscular de las arterias espiralesDisminución perfusión placentariaECLAMPSIA

EL BLANCO COMUN EN TODOSLOS ÓRGANOS AFECTADOSPOR LA PRE-ECLAMPSIAES EL ENDOTELIO VASCULAR

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICAESTRÉS OXIDATIVORESISTENCIA A LA INSULINAPOSIBLESCAUSASDE LAPRE-ECLAMPSIAPÉRFIL LIPÍDICOATEROGÉNICODISFUNCIÓN ENDOTELIALAGENTES QUE REGULAN ELCRECIMIENTO Y DESARROLLOVASCULAR

Causas invocadas de disfunción endotelialDisminución en los niveles de prostaciclinaAumento de los niveles de tromboxanoAlteraciones en el metabolismo del óxido nítrocoActivación de los neutrófilosAumento o variabilidad en los niveles de VCAM-1 yE-selectinaExpresión aumentada de citoquinas y de Nfk-BFactores de crecimiento PLGF, VEGF sFLt-1

sFLt-1 (fms-Like Tyrosine Kinase 1)El mayor determinante en el daño de la pre-eclampsiaBloquea los efectos de los factores de crecimiento VEGFy PLGF que producen relajación vascular einsensibilidad a agentes vsoconstrictoresLa administración a ratas embarazadas reproduce lasmanifestaciones de la pre-eclampsiaAumenta durante el embarazo, pero es mas temprano yy mayor en las mujeres que desarrollan pre-eclampsiaSu mayor valor predictivo es durante el último trimestre

VEGF (VASCULAR ENDOTHELIAL GROUTH FACTOR)PLGF (placenta grouth factor)Producen relajación vascularInsensibilidad a los agentes vasoconstrictoresla sFLt-1 bloquea sus efectos vascularesDisminuyen durante los últimos 2 meses del embarazoLa disminución es mas precopz y marcada en lasmujeres que tuvieron pre-eclampsia

Thadheni R. Y col. First Angiogenic Growth Factor (PLGF) and inhibitor (sFLt-1)and Risk for Preeclampsia. J Am Soc Nephrol 2003;14:21A80 mujeres embarazadas normotensas40 mujeres con pre-eclampsia> 20 semanasProteinuriaTA > 140 / 90 mmHg1er trimestre (11 ± 2 semanas)Dosificaron: PLGFsFLt-1__________________________________________________________PLGF = Placenta groth factor sFLt1 = fm – like Tyrosine Kinase-1

Thadheni R. Y col. First Angiogenic Growth Factor (PLGF) and inhibitor (sFLt-1)and Risk for Preeclampsia. J Am Soc Nephrol 2003;14:21Anormotensas pre-eclñampsiaIMC 25 Kg/m2 27 Kg/m2 NSFecha del parto 39 semanas 37 semanas p

Berkane N. Y col. Circulating fm-like Tyrosina Kinase 1 (sFLt1). Isamayor Determinant of Renal Injury in Preeclampsia.J Am Soc Nephrol 2003;14:374A-375AHipótesis:Se ha sugerido que al antagonizar VEGF y/o PLGF,se produce un aumento del sFLt1 plasmáticocirculante que estaría criticamente comprometidoen la fisiopatogenia de la disfunción endotelial de lapre-eclampsia

Berkane N. Y col. Circulating fm-like Tyrosina Kinase 1 (sFLt1). Isa mayor Determinant of Renal Injury in Preeclampsia.J Am Soc Nephrolo 2003;14:374A-375A18 mujeres con embarazo normal y normotensas43 mujeres pre-éclamptica (criterios de la OCOG)Hipótesis: Determinar si la concentración de sFLt-1en sueroal momento del parto se correlacionaba con lasalteraciones bioquímicas de las eclampticasSe dosificaron: sTLt-1 VEGF, PLGF libre, MMP2_______________________________________________________sTLt1= fm-Like Tyrosine Kinase 1VEGF = vascular endothelial growth factorPLGF = Pllacenta Growth factoorMMP2 = Matrix metalloproteinasa-2

Berkane N. Y col. Circulating fm-like Tyrosina Kinase 1 (sFLt1). Is amayor Determinant of Renal Injury in Preeclampsia.J Am Soc Nephrol 2003;14:374A-375AEmbarazo normal Pre-eclampsiaCreatinina 76 ± 3.4 umol/LProteinuria 6 ± 3.5 g/LEdad gestacional 233 ± 11 diasTAS media 160 ± 0.4 mmHgTAD media 110 ± 0.6 mmHgsFLt1 1520 ± 306 pg/ml 8744 ± 771 pg/mlPLGF 331 ± 110 pg/ml 166 ± 52 pg/mlMMP-” 254 ± 24 pg/ml 330 ± 15 pg/ml

Berkane N. Y col. Circulating fm-like Tyrosina Kinase 1 (sFLt1). Isamayor Determinant of Renal Injury in Preeclampsia.J Am Soc Nephrol 2003;14:374A-375AValores de regresión linear (sFLt-1 y ............)Proteinuria r = 0.925Creatinina r = 0.846Uricemia r = 0.763LDL-C r = 0.8Apolipoproteina A r = 0.681Conclusiones:* La sFLt-1 aumenta durante la pre-eclampsia* sFLt-1 pudiera ser un determinate mayor enla disfunción renal de la pre-eclampsia

Infección urinaria

Infección urinaria• DefiniciónEs la invasión y multiplicación de cualquiermicroorganismo en la vía urinaria desde la uretra hastael riñón el riñón• Clasificación1.- AnatómicaITU baja: uretra y vejiga (uretritis y cistitis)ITU alta: riñón (pielonefritis)2.- ComplicaciónITU complicadaITU no complicada

Infección urinaria recurrenteRecidivaDesaparición y reaparición de la bacteriuria por elmismo microorganismo.ReinfecciónOcurren luego de más de dos semanas post términode tratamiento de un episodio de ITU. Puede sercausada por un microorganismo igual o diferente(nuevo)

RecidivasGeneralmente aparecen en las primerasdos semanas de haber completado eltratamiento antibióticoSon debidas a la persistencia de la cepaoriginal en el foco de infecciónRepresentan el 20 % de lasrecurrencias

RecidivasPueden explicarse por:• Tratamiento antibiótico inadecuado odemasiado corto (por ejemplo: terapiaantibiótica por 3 días cuando en realidad es unapielonefritis poco sintomática)• Existe una anomalía genitourinaria quehace a la bacteria poco accesible para elantibiótico (por ejemplo: litiasis renal)

Reinfecciones• Son infecciones urinarias que ocurren luego demás de dos semanas posteriores al término deltratamiento de la ITU• Puede ser causada por el mismo germen u otronuevo• Si se ha documentado un urocultivo negativo yluego de éste aparece una nueva ITU

Reinfecciones• La mayoría de las ITU recurrentes son porreinfecciones• La mayoría de las reinfecciones ocurren• La mayoría de las reinfecciones ocurrendentro del periodo de los primeros tresmeses pos término del tratamiento de unaITU

Infección urinaria en elembarazo. AntibióticosAminopenicilinas/inhibidores betalactamasAlto nivel de resistenciaNo efecto tóxico al fetoCefalosporinas1ra, y 2da. Generación en ITU leves y moderadas3ra, generación en ITU graves y en bacteriemiasNo efecto tóxico para el fetoCeftazidine en las infecciones por pseudomonas y bact gram - resistAminoglucósidosTener en cuenta sus efectos tóxicos. Calcular por el FG teóricoQuinolonasEventualmente utilizadas en el embarazoUsarlas después del 2do. trimestre

Pielonefritis en el embarazo• Tercer trimestre del embarazo conpielonefritis aguda ¿Cómo la trataría?• ¿Vía oral o sistémica?• ¿Qué antibiótico recetaría?

Pielonefritis en el embarazo• Tercer trimestre del embarazo conpielonefritis aguda ¿Cómo la trataría?• ¿Vía oral o sistémica?• Vía sistémica• ¿Qué antibiótico recetaría?

Pielonefritis en el embarazo• Tercer trimestre del embarazo conpielonefritis aguda ¿Cómo la trataría?• Vía oral o sistémica• ¿Qué antibiótico recetaría?Cotrimoxazol (D)Amplicilina (no en la PNA)Gentamicina (C)Ceftriaxona (B)Ciprofloxacina (C)