GUIA PARA LA CERTIFICACION

PROGRAMA DE
MEJORA CONTINUA DE
LA CALIDAD Y SEGURIDAD
DEL PACIENTE
MANUAL DE INDUCCIÓN

ienvenido(a) a la Fundación Hospital Nuestra de la Luz
I.A.P., la presente guía tiene por objetivo adentrarte al
Programa de mejora continua de la Calidad,
describiendo las mejores prácticas para garantizar la
Bcalidad y seguridad de nuestros servicios.
METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Su propósito es promover acciones específicas para mejorar la
seguridad de los pacientes.
1. IDENTIFICAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES.
Antes de brindar atención médica, aplicar
tratamiento y/o administrar medicamentos
debemos preguntar al paciente sus datos de
identificación.
Los dos datos designados como identificadores son
el nombre completo y la fecha de nacimiento del
paciente.
Estos datos deben estar en todos los documentos
del expediente clínico y estudios de laboratorio y
gabinete. Si en algún documento no existiera el
campo para alguno de estos datos, deberá
colocarse a mano.

2. MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA.
Las instrucciones verbales que impacten en la
seguridad del paciente deberán registrarse en el
formato de “Comunicación Efectiva”.
La premisa principal de esta meta es: Escuchar,
Escribir, Leer y Confirmar.
3.
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
DE ALTO RIESGO.
Considerados medicamentos de alto riesgo:
Electrolitos concentrados, citotóxicos, radiactivos y
de naturaleza similar, insulinas y anticoagulantes.
Están bajo llave en los Carros Rojos, fuera del
alcance de los pacientes.

GARANTIZAR CIRUGÍAS EN EL LUGAR CORRECTO,
4. CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y AL PACIENTE CORRECTO.
Para garantizar la aplicación de esta Meta contamos
con la “Lista de verificación de la seguridad del
paciente en cirugía”, que consta de tres apartados:
ENTRADA: antes de la inducción anestésica.
Personal de enfermería y anestesia como mínimo.
TIME OUT / TIEMPO FUERA: Antes de la incisión.
SALIDA: Antes de pasar a recuperación. Cirujano,
anestesiólogo y personal de enfermería.

REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS
5. CON LA ATENCIÓN MÉDICA.
Lo fundamental para erradicar infecciones
asociadas con la atención médica es la higiene
adecuada de las manos. Para ello toma en cuenta:
6.
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE
POR CAUSA DE CAÍDAS.
En Hospitalización se lleva a cabo el registro de la
“Escala de riesgo de caídas” en cada cambio de
turno.
Se coloca una etiqueta de color dependiendo el
grado de riesgo de caída:

FILOSOFÍA INSTITUCIONAL
2012
MISIÓN
Somos una Institución que procura la salud
visual de las personas, y la autosuficiencia en
la discapacidad visual, principalmente a quienes
se encuentran en condiciones de vulnerabilidad
socioeconómica, mediante servicios médicos
especializados, con la finalidad de contribuir a mejorar
su calidad de vida.
VISIÓN
Ser un hospital de vanguardia, líder en la asistencia, docencia
e investigación en oftalmología y rehabilitación de la
discapacidad visual con posicionamiento nacional e
internacional (Latinoamérica).
A
C
T
O
R
E
S
VALORES
MABILIDAD: Trato afectuoso y educado.
ALIDAD: Satisfacer las necesidades y las
expectativas del usuario.
RANSPARENCIA: Manejo honesto de los recursos y
rendición de cuentas.
RDEN: Organización y sanidad.
ESPONSABILIDAD: Tener una respuesta para quien la espera.
NTREGA: Trabajar con ética y compromiso.
ERVICIO: Ser útiles y generosos.

CARTA DE LOS DERECHOS
GENERALES
DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES
1. Recibir atención médica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atención.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente
informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda
opinión.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clínico.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención
médica recibida.

DERECHOS GENERALES DE LOS MÉDICOS
1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de
cualquier naturaleza.
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que
garanticen su práctica profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su
práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención
médica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus
familiares, así como del personal relacionado con su trabajo
profesional.
6. Tener acceso a educación médica continua y ser
considerado en igualdad de oportunidades para su
desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia
en el campo de su profesión.
8. Asociarse para proveer sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
10. Percibir remuneración por los servicios prestados.

DERECHOS GENERALES DE LOS MÉDICOS
1. Ejercer la enfermería con libertad, sin presiones de
cualquier naturaleza y en igualdad de condiciones
interprofesionales.
2. Desempeñar sus intervenciones en un entorno que
garantice la seguridad e integridad personal y profesional.
3. Contar con los recursos necesarios que les permitan el
óptimo desempeño de sus funciones.
4. Abstenerse de proporcionar información que sobrepase
su competencia profesional y laboral.
5. Recibir trato digno por parte de pacientes y sus
familiares, así como del personal relacionado con su trabajo,
independientemente del nivel jerárquico.
6. Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo
profesional en igualdad de oportunidades que los demás
profesionales de la salud.
7. Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e
investigación de acuerdo a sus competencias, en igualdad
de oportunidades interprofesionales.
8. Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y
salvaguardar sus intereses profesionales.
9. Acceder a posiciones de toma de decisión de acuerdo a
sus competencias, en igualdad de condiciones que otros
profesionistas, sin discriminación alguna.
10. Percibir remuneración por los servicios profesionales
prestados.

COMITÉS HOSPITALARIOS
1. COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
(COCASEP)
Determina acciones y normas enfocadas a elevar la
calidad de los servicios, garantizando un trato digno,
información completa y atención oportuna a los
usuarios, a través de la coordinación de los demás
Comités.
2. COMITÉ DE EXPEDIENTE CLÍNICO
Evalúa la calidad de la atención médica, a través del
análisis del correcto llenado del Expediente Clínico.
3. COMITÉ DE INVESTIGACIÓN
Revisar y autorizar los protocolos de investigación para
que cumplan con la normatividad internacional,
nacional y propia de la Fundación.
4. COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN
Contribuye a salvaguardar la dignidad, derechos,
seguridad y bienestar de todos los participantes
actuales y potenciales de la investigación biomédica.
5. COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Toma las medidas necesarias para evitar, controlar y
resolver situaciones asociadas a infecciones
nosocomiales, brindando la seguridad necesaria.

6. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
Vigilar, identificar y notificar oportunamente sospechas
de reacciones adversas de los medicamentos y
coordinar lo relativo a medicamentos.
7. COMITÉ DE SEGURIDAD Y ATENCIÓN MÉDICA EN CASO
DE DESASTRE
Planea acciones para responder ante una contingencia
por desastre natural o un accidente dentro del área de
responsabilidad.
8. COMITÉ DE PROTECCIÓN CIVIL
Promueve una cultura de prevención y atención
encaminada a disminuir los factores que pongan en
riesgo la integridad física y la seguridad de las personas.
9. COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
Detecta y evalúa los riesgos de accidentes y
enfermedades profesionales.
ATENCION A QUEJAS
De acuerdo al procedimiento de la Fundación, cuando un
paciente y/o familiar desean presentar una inconformidad por
el servicio, lo escuchamos; si está en nuestras manos,
solucionamos el problema; en caso contrario, contactamos con
el personal de Calidad para que acudan con el paciente,
registren su queja y den seguimiento para su solución y
respuesta al paciente.

PROTECCIÓN CIVIL
BRIGADAS
Primeros auxilios
Prevención y control de incendios
Evacuación y comunicación
Búsqueda y rescate
Si deseas integrarte a alguna de nuestras brigadas,
dirígete al área de Recursos Humanos para más
información. Tu participación es importante.
PREVENIR RIESGOS DE ACCIDENTES
Utiliza el equipo de protección adecuado a tus labores.
Prestar atención al orden y la limpieza en tu área de trabajo.
No dejes objetos sobre los pasillos y/o salidas.
Identifica las señales de alarma y ubica las rutas de
evacuación.
Reporta de inmediato cualquier anomalía que ponga en
riesgo tu integridad o la de tus compañeros de trabajo.

¿QUÉ HACER EN CASO DE SISMO?
Mantener la calma en todo momento.
Sigue las instrucciones de los brigadistas de Protección Civil.
Retírate de ventanas u objetos que puedan caer.
Ubícate en un lugar seguro: en una columna o zona de
seguridad más cercana.
No corras, no grites, no empujes.
Evitar perder el tiempo reuniendo las pertenencias
personales.
Evitar el uso de los elevadores y escaleras eléctricas.
Seguir las señales que marcan las rutas de evacuación.
Salir del edificio y buscar una zona segura, considerando
ventanales de los inmuebles cercanos, cables de corriente
eléctrica, transformadores y flujo vehicular.
¿QUÉ HACER EN CASO DE INCENDIO?
Mantener la calma en todo momento.
Sigue las instrucciones de los brigadistas de Protección Civil.
Da la voz de alarma, primero a los bomberos y
posteriormente a las personas más cercanas.
Trata de controlar la situación utilizando un extintor (sólo si
estás capacitado para su uso).
Si el incendio tiende a propagarse evacúa el área.
No utilices los elevadores.
No te encierres en baños u oficinas, ni te metas debajo de
muebles, ya que el humo y el calor invadirán toda el área.

MANEJO DE MEDICAMENTOS
Al recibir un medicamento nuevo en el servicio se deberá
revisar la caducidad antes de aceptarlo.
Todo el personal de consulta (clínico y no clínico) deberá
revisar la fecha de caducidad de un medicamento antes de
administrarlo.
En los medicamentos multidosis (gotas) anotar la fecha de
apertura del medicamento. Es importante recalar que una
vez abiertos tendrán vigencia de un mes, de acuerdo a las
indicaciones establecidas por el Comité para la Detección y
Control de Infecciones Nosocomiales CODECIN.
Los refrigeradores de los consultorios usarlos únicamente
para resguardar medicamentos. NO introducir bebidas ni
alimentos.
Los medicamentos caducados se desecharán en la bolsa
roja de RPBI.
Evitar tener muestras médicas al alcance de los pacientes.

PRESCRIPCIÓN (RECETA)
Los elementos que debe llevar una receta son:
a) Los datos de identificación del paciente (nombre
completo y fecha de nacimiento).
b) Deberá contener nombre, el número de cédula
profesional de quien prescribe, así como llevar la fecha y
la firma autógrafa del emisor.
c) Indicar la dosis, presentación, vía de administración,
frecuencia y tiempo de duración del tratamiento.
d) Indistintamente expresar la Denominación Distintiva
(nombre comercial), o bien, conjuntamente las
Denominaciones Genérica (principio activo) y
Distintiva.
e) Los tipos de indicaciones adicionales, como órdenes
de urgencias, permanentes o de suspender la
administración de un medicamento sin valoración
médica.
Las recetas no podrán llevar
abreviaturas de ningún tipo.
La letra debe ser legible, en
caso contrario, el paciente
podrá regresar con su
médico tratante para que le
extienda una receta clara.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Recuerda consultar tu Manual de Procedimientos para
conocer los procesos de tu área y brindar un servicio
uniforme y de calidad..
POLÍTICA DE ATENCIÓN

REGISTRO DE CUASIFALLAS Y
EVENTOS ADVERSOS
CUASIFALLA:
Toda variación del proceso que no afectó un resultado
pero cuya recurrencia implica una probabilidad
importante de resultados adversos graves.
EVENTO ADVERSO:
Daño causado por el manejo médico más que por la
enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización,
produce discapacidad durante esta o en el momento de
la salida o en ambos.
EVENTO CENTINELA:
Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural
de la enfermedad que produce muerte del paciente, una
lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirla a
futuro.
Para conocer el listado de ejemplos de cada concepto y el
proceso de registro consultar el “Formato de Reporte
Mensual 2012”, ubicado en cada consultorio.