Masque nasal - Antadir

Interfaces pour la ventilation non
invasive de l’enfant:
critères de choix et surveillance
Isabelle PIN. Pédiatrie. CHU de Grenoble
D. Zerillo et l’équipe de VNI. AGIRàdom. Grenoble

Les différentes interfaces
Choix fondamental pour le réussite de la VNI
Masque Masque nasal
– Industriel: coque rigide + jupe ou coussinet, appui frontal
orientable
– ou moulé: silicone ou acrylique + mousse
Masque Masque facial
– Pas avant 3 mois
– Risque d’asphyxie en cas de vomissement
– Masque bucco bucco-narinaire narinaire chez le grand: libère l’appui sur
l’arête nasale
Canules Canules nasales/masque narinaire: narinaire
– Canules nasales < 3 mois
– Adolescent: pas d’appui sur l’arête nasale ou le front, mais
risque d’escarre narinaire et fixation souvent difficile.
Embout Embout buccal: buccal
– Ventilation diurne
– Enfant coopérant
– Muscles péri péri-buccaux buccaux efficaces
(Casque) (Casque)
Intérêt d’alterner d’appui
des interfaces pour varier les zones
Noizet-Yverneau et coll. Arch Ped 2009

Les différentes interfaces
Avantages/inconvénients masque masque facial vs
nasal
Masque facial
– Avantages
Moins de fuite buccale
Moins coopération dépendante
Meilleure pressurisation
Pas d’impact du statut dentaire
– Inconvénients
Claustrophobie
Communication
Expectoration
Vomisement/Inhalation
Masque nasal
– Inconvénients
fuite buccale
coopération dépendant
Statut dentaire important
– Avantages
Claustrophobie
Communication
Expectoration

Critères de choix patient
Age Age:
– Avant 3 mois: mois: possibilité de canules nasales/masque nasal
Pathologie
– aigue ou chronique: masque facial préféré en aigue, masque nasal en
chronique
– Diminution de fa force musculaire (neuro (neuro-musculaire):
musculaire):
possibilité d’enlever le masque: système chappe
Trigger le plus sensible sans auto auto-trig trig
Mode assisté contrôlé ou spontané avec une F de rattrapage
– Augmentation des résistances des VA
Risque de PEEP intrinsèque: pression pression positive de fin d’exp
Pression inspiratoire suffisante pour assurer un volume
– Syndrome d’apnées du sommeil central: ventilateur ventilateur auto-asservi auto asservi chez le
grand
– hypoVA centrale: attention au trigger
Morphologie faciale et céphalique
céphalique:
– Déformation faciale, rétro rétro-mandibulie
mandibulie
– Appui frontal orientable
Obstruction nasale chronique
Ouverture buccale permanente: permanente masque facial ou masque nasal +
mentonnière

Critères de choix techniques
Interface
Triade: Fuites Fuites-espace espace mort mort- intégrité cutanée
– Transparente, légère, confortable, étanche
– Stabilité du couple « harnais harnais-coque coque »
– Faible espace mort:
suppression des raccords inutiles et des tuyaux trop longs
– Avec fuite ou sans fuite, en fonction du ventilateur et du circuit
Avec fuite: coque transparente
Sans fuite: coque ou coude bleutée
– Adaptée à la taille et à la forme du visage
– Installation et ablation facile
– Hygiène aisée à domicile: démontage/remontage de la jupe
– Changement avec la croissance
– Hypo-allergènique: Hypo allergènique: sans latex, mais possibilité d’intolérance au silicone
Noizet-Yverneau et coll. Arch Ped 2009

Critères de choix techniques
Mode de ventilation:
ventilation
– Circuit simple:
Ventilation barométrique
barométrique: : Masque à fuite calibré ou valve expiratoire
proche du masque sans fuite
Volumétrique à fuite (Trilogy 100) 100) + masque à fuite: délivre un volume en
calculant le débit intégrant la fuite totale, mais sans contrôle de la
compensation de la fuite
PEP minimale indispensable pour éviter rebreathing et rinçage du
masque. PEP à ajuster pour diminuer l’espace mort du masque.
Pb des triggers triggers: : en pression ou en débit (plus sensible).
– Travail de B Fauroux
– Progrès récent avec trigger nouvelle génération en débit de haute
performance pour enf > 5 kgs
Fuite calibrée (Fauroux, ERJ 2010) 2010):
– Varie d’un masque à l’autre
– Est calculée pour un couple ventilateur/masque. Changement de
masque altère les propriétés de la ventilation:
– référencement du masque masque dans le ventilateur de la marque marque
– Possibilité d’utiliser une interface non référencée. Nécessité de
vérifier le synchronisme patient patient-ventilateur
ventilateur
– risque d’auto d’auto-trig trig et de diminution du seuil de déclenchement si
fuite importante. Asynchronisme ventilateur ventilateur-patient patient
– risque de rebreathing si fuite faible

Critères de choix techniques
Mode de ventilation
ventilation:
– Circuit double double: masque sans fuite
: masque sans fuite
Ventilation barométrique ou volumétrique
Meilleure estimation des fuites et du volume effectif par calcul
VTi/VTe
Peut permettre de mieux synchroniser patient/ventilateur
Patient fragile
Mais encombrement/lourdeur du circuit (2 branches et piège à
eau sur chaque branche)
– Nocturne ou/et diurne diurne:
:
embout buccal pour la ventilation diurne

Les accessoires
Mode Mode de fixation: fixation
– Harnais ou bonnet,
– Englobant au niveau céphalique
– Clips sont pratiques, mais pas sur les interfaces
pédiatriques (Velcro).
– souvent adaptés sur mesure pour les petits
Prise d’oxygène d’oxygène: si pas sur la machine
Mentonnière
Fuite simple
calibrée (Whisper-swivel)
(Whisper swivel) sur le circuit
Prévention des escarres
Humidificateur/réchauffeur
Humidificateur/réchauffeur:
– importance du réglage de la temp pour éviter la
condensation car augmente la résistivité du circuit
Support pour SNG

Complications locales cutanées
Prévalence et facteurs de risque
– Fauroux et al (Intensive care med 2005): 40 enfants ventilés en médiane
pendant 20 mois
Lésions cutanées chez 19 patients (48%):
– Érythème transitoire: 7 (18%),
– Érythème prolongé: 9 (23%),
– Ulcère cutané: 3 (8%).
Associé avec
– Âge après 10 ans (OR=16)
– Utilisation d’un masque du commerce: 80 % vs 22 % (OR=15)
– Pathologie sous jacente: moins fréquente en cas de SAOS
Changement Changement pour un masque masque moulé était associé associé avec une diminution des lésions
cutanées.
Prévention:
Prévention
– Surveillance
– Utiliser des hydro hydro-colloïdes colloïdes sur les zones d’appui: Duoderm®, Epitact ®
+++
– Ne pas trop serrer les sangles
– Varier les points d’appui: alternance des masques
– Si Si possible, diminuer ou ou suspendre suspendre la VNI quelques jours
– Changer pour un masque moulé, avec mousse anti anti-transpiration
transpiration
– En cas d’allergie, changer l’interface ou crème BARIEDERM

Troubles
Complications maxillo maxillo-faciales faciales
Troubles de la croissance du massif facial: facial
– Hypoplasie du massif médian avec aplatissement facial
– rétromaxillie
Prévalence et facteurs de risque: risque
– Fauroux et al (Intensive care med 2005): 40 enfants ventilés en
médiane pendant 20 mois
Aplatissement global de la face chez 68 %. Pas de corrélation avec
âge, utilisation quotidienne ou cumulée de la VNI
Rétrusion maxillaire: 37%. Pas de corrélation corrélation avec âge, type de
masque ou maladie sous sous-jacente, jacente, mais avec durée d’utilisation
(OR=6.3).
(OR=6.3).
Prévention
Prévention:
– Surveillance par une Cs de CMF annuelle
– Changement ou alternance d’interface
– Masque moulé pour mieux répartir la presion
– Diminution de la durée quotidienne de ventilation