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Vervolg van P. V. n r
gezonden aan de Heer
BRUSSELS AIRPORT
H0L1DAYSTRAAT - B-1920 DIEGEM
In dato
Cfod. C»rd No. Folio No: NR CH
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IN CAPITAL LETTERS
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Chambra n'.;._ M ... E D _. Prix
Horn (1) :
Naam - Nim«
Pr*norrt» :
Voornamon - Christian names - Vomamon
_j ;
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Geboren ta - Birthplace - Gaboren zu op - biphdate - im
Domlcll» :
Wgonplaats - Horn« address - Wohnsitz
Profession :
Bëroep - Profession - Beruf
Nationalité ;
Nationalîlelt - Nationality - Staatsangehörigkeit
Cari* d'Identité ou passeport (2) n" '._
Identileitskaart of reispas (2) n' - Identity papers or passport no.
Personalausweis oder Reisepass Nr.
Délivré» par : _..
Afgegaven door - Issued by - Ausgestellt durch
Data da l'arrivée :
Datum van aankomst - Oata of arrival - Ankunftsdatum
Numéro d'Immatriculation du véhicula (3)
Nummerplaat van het matorrijtuig (3) - Number-plata of the motor->rehlc!a
Nummerschild des Krallfahrzeuges
Membres da la famllla :
Gezinsieden - Members of Iha family - Familienangehovlgen
1. Epousa, nom da jiuni (Ilia (1) :
Echtgenote : me'sjesnaam - YVifa : maiden mmi - Ehefrau : Mldchenname
Prenoma : _ _ . m „
Voornamen - Christian names * Vornamen
2. Nombra d'enfanla da molnt da 13 im : _ „ ,
Aantal kinderen beneden 15 jaar - Humber of chlldran below 13 yaars
Anzahl Kinder unlar 15 Jahren
Fall * Bruiflltt, la _
Gedaan ta - At - Gefertigt In
Signatur« du logaur
ou da aon prapase :
(•ollet)
1I_
op - the - am
Signatura du voyageur :
Handtekanlng van da relzigar :
Data retila du depili (