pour enfants de 4 à 16 ans - Poneys des Quatre Saisons

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Centre : .............................................................................................. Fiche sanitaire de liaison 16 du : ................................... au : ................................... Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. Elle vous sera rendue à la fin du séjour avec les observations éventuelles. ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT ? NON ❑ OUI ❑ SI OUI LEQUEL ? .......................................................................................... (SI L’ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SÉJOUR, N’OUBLIEZ-PAS DE JOINDRE L’ORDONNANCE AUX MÉDICAMENTS). 1. ENFANT : NOM : PRÉNOM : SEXE : GARÇON ❑ FILLE ❑ DATE DE NAISSANCE : ......../......../........ (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de 2. VACCINATIONS l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) ANTIPOLIOMYÉLITIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉTANIQUE - ANTICOQUELUCHEUSE L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ? NON ❑ OCCASIONNELLEMENT ❑ OUI ❑ S’IL S’AGIT D’UNE FILLE, EST-ELLE RÉGLÉE ? NON ❑ OUI ❑ 4. RESPONSABLE DE L'ENFANT : NOM : ................................... PRÉNOM : ..................................................... ADRESSE (pendant la période du séjour) : ................................................................. ............................................................................................................... VACCINS PRATIQUÉS DATES Précisez s’il s’agit : ......./......./....... du DT polio ......./......./....... du DT coq ......./......./....... du Tétracoq ......./......./....... d’une prise polio ......./......./....... RAPPELS ......./......./....... ......./......./....... DOMICILE BUREAU ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS N° SS I I N° TÉL I I I ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : ......................................................................... DATES DATES VACCINS DATES PRATIQUÉS ............................................................................................................... 1er VACCIN ......./......./....... VACCIN ......./......./....... ......./......./....... REVACCINATION ......./......./....... 1er RAPPEL ......./......./....... ......./......./....... Si bénéficiaire CMU, fournir l’attestation (copie) de droit allant avec la carte Vitale. SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINÉ, POURQUOI ? ...................................................... MUTUELLE COMPLÉMENTAIRE ❑ OUI ❑ NON ............................................................................................................. NATURE DATES NOM ET ADRESSE DE LA MUTUELLE ................................................................... ............................................................................................................... INJECTIONS DE SÉRUM ......./......./....... ......./......./....... N° DU CONTRAT .......................................................................................... 3. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES : Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. RUBÉOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ DATE : SIGNATURE : COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ NON ❑ OUI ❑ INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ EN PRÉCISANT LES DATES : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations) ......./......./....... ......./......./.......
✂ photo (facultatif) Nom de l’Enfant : ........................................................................ Prénom : ..................................................... Date de naissance : ................................................................... Sexe : F ❏ G ❏ Taille : ...................................... Poids : ............................... Son groupe sanguin (facultatif) : ................... Autres renseignements (relatifs à la santé de l’enfant, à son comportement, ou difficultés particulières de l’enfant), jugés utiles par les parents : ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ DATES DU SEJOUR RETENU : du ..............................................................au : ................................................................ NIVEAU EQUESTRE : ❏ Débutant ❏ Moyen ❏ Confirmé L’Enfant est-il déjà venu au Poney-Club ? Oui ❏ Non❏ Nombre de fois : ................................................................. Comment avez-vous connu le Poney-Club ? ............................................................................................................................................. PARENTS : Nom et prénom du chef de famille : ............................................................................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................................................................................................. Code postal : ........................................................ Ville : ...................................................................... Tél domicile : .................................. Bureau père (demander Mr ........................................................................................................... ) : Tél : ................................................... Bureau mère (demander Mme .......................................................................................................) : Tél : .................................................. Personne à contacter en cas d’absence des parents : ................................................................ Tél : ................................................... Observations complémentaires : ................................................................................................................................................................... Adresse e-mail de la famille :........................................................................................................................................................................... Signature (Père, Mère ou Tuteur) RENSEIGNEMENTS ET AUTORISATIONS Remplir par le Père, la Mère ou le Tuteur l’ensemble des informations de ce bulletin A retourner à : PONEYS DES QUATRE SAISONS 6, rue des Ecoles - 89400 ÉPINEAU-LES-VOVES Attention : toute demande incomplète (information et règlement) ne sera pas pris en compte. La confirmation de votre inscription vous sera adressée sous forme de facture Tél. 03-86.91.21.34 Fax 03-86.91.20.47 CHOIX DU PONEY-CLUB : AUTORISATIONS Poney-Club de : ....................................................................................................................... • Permission d’aller à la piscine et de s’y baigner (uniquement l’été) : ❏ OUI ❏ NON Sait-il nager ? ❏ OUI ❏ NON VOYAGES* RÈGLEMENT ❏ Mon enfant voyagera aller avec le groupe, au départ de Paris ❏ Mon enfant voyagera retour avec le groupe, arrivée sur Paris ❏ J’accompagnerai mon enfant au Centre le jour du départ ❏ J’irai chercher mon enfant au Centre le jour du retour UNIQUEMENT au Poney-club de la Source ❏ Mon enfant voyagera aller avec le groupe, au départ de Lyon ❏ Mon enfant voyagera retour avec le groupe, arrivée sur Lyon * Cocher la (les) case(s) de votre choix. Joindre un certificat médical attestant que l’enfant peut pratiquer le sport équestre. Conditions Générales de vente p.19 ❏ 153 € d’arrhes à nous joindre avec le bulletin d’inscription par chèque (joint à ce courrier) ou par carte bancaire en remplissant les cases ci-contre. ❏ Si inscription à moins d’un mois de la date du départ, joindre la totalité. Fait le .......................................................................................................... Nom et prénom titulaire CB : Nom et prénom de l’enfant : N° Carte bleue /____ / /____ / /____ / /____ / Valable jusqu’au ........................................................... 3 derniers chiffres au dos de la carte
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