Cher ami - Prothèse de hanche

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PRESENTATION CLINIQUE Il s’agit très souvent de patients jeunes qui pratiquent des sports où l’articulation est soumise à de grande amplitude en flexion : arts martiaux surtout, football, danse, rugby…etc Les douleurs ne vont d’abord survenir qu’après des efforts violents et prolongés. Cette douleur débute assez volontiers au niveau du grand trochanter ou des adducteurs. Beaucoup de patients suivis pour des problèmes d’adducteurs ont en fait un conflit antérieur de hanche. La douleur va devenir de plus en plus fréquente. La marche simple n’est en général pas pénible. Beaucoup de patients sont plus gênés en position assise sur des chaises basses par exemple ou la hanche est en grande flexion. L’existence de craquements, de pseudo blocages est habituelle. L’examen simple de la hanche est proche de la normale. Il faut cependant noter que dans la plupart des cas, il existe une diminution importante de la rotation interne de hanche en extension et plus particulièrement en flexion. Dans le cas le plus caricatural, la simple flexion de hanche impose la mise en rotation externe. On retrouve toujours ou presque une douleur inguinale provoquée en adduction, flexion et rotation interne sur un patient en décubitus dorsal. Ceci traduit le plus souvent des lésions de la paroi antérieure du cotyle ou une lésion du bourrelet. On retrouve assez souvent une douleur postérieure en extension rotation externe l’autre hanche étant fléchie. Ceci peut traduire soit une instabilité de hanche soit une lésion postérieure du cotyle. EXAMEN RADIOLOGIQUE Fait important, l’interprétation classique des radiographies est normale au stade de la forme débutante. Il n’existe, en tout cas pas initialement, de modification de l’interligne, de géodes importantes et de condensation localisée. Le scanner, l’arthroscanner et l’IRM sont le plus souvent sans particularité notable. Tout au plus peut-on avoir dans les formes avancées un doute sur une lésion du labrum à l’IRM. Eclairé par la compréhension du mécanisme, l‘examen des radiographies standard peut cependant mettre en évidence un conflit antérieur. Sur la radio de face, on cherche une tête pas tout à fait ronde. [figure1a] La forme la plus caricaturale étant la « tête phallique de Mathieu » (que les anglo-saxons appellent « crosse de revolver »). L’offset, [2] c’est-à-dire le ratio entre largeur du col et taille de la tête du fémur est souvent peu important. Tout cela peut donner une fausse impression de dysplasie cotyloïdienne. En fait c’est la tête du fémur qui est trop grosse par rapport au cotyle. L’existence d’une coxa vara ou d’une rétroversion fémorale est aussi un facteur favorisant le conflit. On recherche une ébauche d’ostéophyte sur la partie externe de la tête. On peut distinguer sur le col de face une ligne qui correspond à la jonction tête col beaucoup trop bas. L’existence d’un kyste dans le col du fémur est un excellent argument en faveur du conflit. La rétroversion du cotyle se recherche et s’apprécie sur le cliché de face. En principe sur un cliché fait en position debout la paroi antérieure est toujours en dedans de la paroi postérieure. A aucun moment, elle ne croise la paroi postérieure. Elle ne se rencontre qu’au bord externe du toit du cotyle. En cas de rétroversion de la partie supérieure du cotyle, la paroi antérieure est en dehors de la paroi postérieure et la croise. Si ce signe du croisement existe, on peut parler de rétroversion du cotyle. Pour que ce cliché soit interprétable, il doit être fait debout, le
coccyx se projetant au niveau de la symphyse pubienne. En effet, une rétroversion du cotyle peut être majorée ou diminuée par une bascule du bassin. Il faut savoir en tenir compte dans son interprétation. Pour annuler les troubles de la statique pelvienne, il suffit de demander au radiologue d’incliner son rayon pour que le coccyx vienne se projeter juste au-dessus de la symphyse en position debout. On peut quelquefois trouver au bord externe du cotyle sur le cliché de face un petit "os acétabuli". Il s’agit en fait soit d’un kyste du labrum ossifié, soit d’une fracture de fatigue de la paroi antéro externe du cotyle. À un stade plus avancé, les signes classiques d’arthrose apparaissent. Le faux profil de Lequesne n’est pas inutile. Il permet juste de recherche une dysplasie modérée ou éventuellement une fausse dysplasie par trop grosse tête. Il permet cependant de bien analyser la paroi postérieure du cotyle et l’on recherche un amincissement du cartilage ou un ostéophyte de traction sur la corne postérieure du cotyle. On recherche un petit kyste juste au-dessus de la paroi antérieure du cotyle. Celui-ci apparaît juste au niveau de la zone de conflit. Ce n’est pas sur ce cliché que l’on va rechercher les modifications anatomiques sur le fémur Le profil chirurgical pied en rotation interne est finalement plus intéressant. [figure 1b] Il met en évidence l’absence de sillon à la face antérieure du col et souvent montre la tuméfaction ou l’augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction tête/col. Il permet parfaitement de voir une épiphysiolyse à minima. On estime sur ce cliché la rétroversion du fémur qui est un facteur de conflit. Figure 1a : Radiographie de face d'un conflit antérieur caricatural. La paroi antérieure (en rouge) et la paroi postérieure (en vert) se superposent. Il existe donc une rétroversion du cotyle. On voit (flèche jaune) la "bosse" même sur cette incidence de face ce qui n'est pas toujours le cas. Il existe (flèche jaune supérieure) des remaniements de l'os avec une petite image ronde signant l'existence d'un petit kyste synovial intra osseux. La flèche bleue montre un petit kyste de la paroi antéro-externe du cotyle.
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