Solutés de remplissage

SOLUTES DE REMPLISSAGE
EN
ANESTHESIE
Dr Yvan POUZERATTE
SAR-B
CHU MONTPELLIER

COMPARTIMENTS LIQUIDIENS
Définitions finitions
Physiologie des échanges changes d’eau d eau

DISTRIBUTION DES SECTEURS
LIQUIDIENS
INTRA
Cellulaire
EXTRA
70%
Cellulaire 28%
Mb Cellulaire
P : eau
IP : ions , Grosses Molécules
EAU = 60% du poids du corps
Interstitium Vasculaire
21% 7%
Membrane capillaire
P : eau, ions
IP (+/-) : Grosses Molécules

Echanges d’eau entre les secteurs
intra et extracellulaire
• Si leur osmolalité < 300 mosmol/l,
• ils se répartissent dans les deux secteurs EC et IC
•Si l’osmolalité = 300 mosmol/l [Isotonique]
• Répartition dans le secteur EC
• Pas de modification l’espace IC
•Si l’osmolalité > à 300 mosmol/l
• Répartition exclusivement dans le secteur EC
• Réduction du secteur IC lié à un appel d’eau vers l’extérieur
des cellules pour corriger le gradient osmotique

Indication principale
du remplissage vasculaire
en anesthésie :
Correction d’une hypovolémie du secteur vasculaire
vraie par diminution de la masse sanguine ou
relative par diminution du retour veineux sanguin au
cœur
Restaurer un VOLUME EFFICACE
Maintien Pression Perfusion
Préserver l’apport d’O2 aux tissus
- Débit cardiaque
- CaO2: Hémoglobine Saturation O 2
CGR et Ventilation

AVEC QUOI ?
Deux types de solutés : CRISTALLOIDES / COLLOIDES
• Propriétés physico-chimiques
• propriétés pharmacocinétiques pharmacodynamiques
•Contexte et indication du remplissage vasculaire
•Effets secondaires

Les colloïdes augmentent préférentiellement le
volume du secteur vasculaire
au moins pendant leur temps de présence dans ce
secteur.
Une augmentation pathologique de la perméabilité vasculaire
modifie leur efficacité et leur durée d’action en facilitant le transfert
extra-vasculaire des molécules contenues dans ces solutions.

DISTRIBUTION DES SECTEURS
INTRA
Cellulaire
EAU = 60% du poids du corps
LIQUIDIENS
EXTRA
70%
Cellulaire 28%
Interstitium Vasculaire
3/4 1/4
21% 7%
CRISTALLOIDES
ISOTONIQUES
Collo des

LES
SOLUTES
DE REMPLISSAGE

Cristalloïdes « isotoniques »
l Isotoniques : Ringer Lactate et SSI (9g/lNaCL)
– Espace de diffusion = espace EC : I + Vx
– En 1 heure : 20% Secteur Vx, 80% dans Interstitium
– Faible pouvoir d’expansion
– Apport très supérieurs au pertes à compenser (3 à
5 fois)Ł risque d’INFLATION HYDROSODEE

lRinger Lactate :
–En fait : Hypotonique (osmolalité =270 mosmol/l)
lCI si traumatisme cérébrale/médullaire
–CI si Hyperkaliémie
lSérum Salé isotonique :
–Légèrement hypertonique
–Excès d’apport : acidose hyperchlorémique

Cristalloïdes Hypertoniques
Le chlorure de sodium Hypertonique 7,5% (SSH) , 75 g/l ClNa
Pouvoir d’expansion élevé [8 fois + que SSI] mais transitoire

Cristalloïdes Hypertoniques
l Apport SSH 7,5%: ne pas dépasser 4 ml/kg
l Effets secondaires si excès :
– Décompensation d’ une insuffisance cardiaque
– Acidose hyperchlorémique
– Convulsions
– Majoration hématomes sous duraux
– Myélinolyse centropontine

LES COLLOIDES
l Colloïdes naturels
– Albumine
l Colloïdes de synthèse
– Dextrans
– Gélatines
– Hydroxy-Ethylamidons

l Origine humaine
ALBUMINE -1
– 55% des Protéines, 70% pouvoir oncotique
l PM 69 kDA
l Deux solutés iso-osmolaires
– Albumine 4% : Hypo-oncotique
l Pression colloïdes légèrement < Plasma
l Expansion Vx = 80% Vol perfusé
– Albumine 20% : Hyperocontique
l Pression colloïdes >> Plasma
l Expansion Vx = 4 fois le volume perfusé

ALBUMINE - 2
l Effets secondaires :
– Allergie : incidence faible = 0,099%
– Autre : frissons / hyperthermie
– Transmission théorique de prions

DEXTRANS - 1
l Polysaccharides ( Origine : Bactéries)
l Dextran 40, 60 et 70 se différencient par leur PM (40 kDA,
60kDA et 70 kDA respectivement)
l Pouvoir d’expansion élévé > 100%
l Élimination essentiellement : Rénale [FG]
l Dextrans 40 modifient la rhéologie:
– Viscosité sanguine
– æ Temps de formation des rouleaux érythrocytaire
– Baisse de l’agrégabilité plaquettaire

DEXTRANS - 2
l « Disqualifiés » en France : en raison de leurs effets
secondaires
l Effets secondaires :
§ Hémostase
l VIIIc et vWF
l Adhésivité plaquettaire
§ Rein
§ Néphrose osmotique,
§ IRA : Perfusions répétées de D 40, patients artéritiques
§ Erreur d’appréciation facteur rhésus
§ ALLERGIE : RÉACTION SÉVÈRE
l Incidence : 0,273%
l Injection préventive systématique de Promit (Dextran 1kDA)
l si PM élevé
CI : thrombopénie, trouble de l’hémostase, Femme enceinte,
Allergie aux Dextran

GELATINES - 1
l Polypeptides (collagène de bœuf)
l Solutés légèrement hypertoniques
l Pouvoir d’expansion < au volume perfusé : 80%
– Durée d’action courte [à 2h comparable aux cristalloïdes]
l Rhéologie : temps d’agrégation
l Élimination : essentiellement rénale

GELATINES - 2
l Effets secondaires
– Transmission théorique de prions
– Hémostase
l Adhésivité plaquettaire in vitro
– ALLERGIE :
l INCIDENCE ÉLEVÉE (6 x Risque HEA)
– CI : Femme enceinte, Allergie aux Gélatines

HYDROXYÉTHYLAMIDONS (HEA) - 1
l Polysaccharides naturels (amidon de maïs)
hydroxylés
l Pharmacocinétique des HEA fonction :
– PM
– Taux de substitution molaire : TSM
– Rapport entre taux d’hydroxyéthylation C2 et C6 : ratio C2/C6
– Si TSM >0,6 et RC2/C6>8 : durée de vie longue
– TSM

HYDROXYÉTHYLAMIDONS (HEA) - 2
HEA
Elohès°
Hestéril°
Voluven°
C (%)
6
6
6-10
PM
(kDA)
200
240
130
TSM
0,62
0,5
0,4
C2/C6
13,4
5,7
8

HYDROXYÉTHYLAMIDONS (HEA) - 3
l Effets secondaires :
– Troubles de l’hémostase [æ avec PM et TSM]
l VIIIc et vWF
l Polymérisation du caillot de fibrine
– Néphrose osmotique : transplantation rénale
l Décrite avec HEA 200 kDA
l HEA : Bas PM 130 kDA, Bas TSM 0,4 m
– Pas d’augmentation du risque de dysfonction rénale
– Même en grande quantité périopératoire
– Allergie : fréquence faible (0,058%)
– Autre : erreur d’appréciation du groupe sanguin

HYDROXYÉTHYLAMIDONS (HEA) - 4
l Elohès (6%) :
– posologie max = 33 ml/kg/j
– Durée max < 4 j
– Dose maximum £ 80 ml/kg
– Surveillance TCA, VIIIc, CoFacteur ristocétine
– CI : Hémophilie, M de Willebrand, Trouble de
l’hémostase, femme enceinte, allergie HEA
l Hestéril (6%),Voluven (6%)
– Surveillance identique si traitement supérieur à 4 jour
ou si dose totale supérieur à 80 ml/kg
– Voluven° : poso 50 ml/kg/j, pas de dose max dans le
temps
– CI : idem

LIMITES de ces SOLUTES
l SURCHARGE VOLEMIQUE /RETENTION
HYDROSODEE
– Risque d’œdème pulmonaire - majoré si cardiopathie
– Prévention : épreuve de remplissage, Eviter les
Solutés très concentrés
l HEMODILUTION
– Risque d’anémie et de diminution du transport en
Oxygène et majoration ischémie tissulaire
– Baisse des Facteur de coagulation

SURVEILLANCE
q OBJECTIFS :
PRESSION ARTÉRIELLE
PRÉSERVER LE TRANSPORT EN OXYGÈNE
§ DO 2 = CaCO 2 x DC
§ Monitorage : Hémoglobine +++
§ Monitorage Débit cardiaque
MONITORAGE VOLÉMIE EFFICACE
q OUTILS
§ PA, Fc, Diurèse horaire, SPO2, Capnographie
§ Hémoglobinométrie , iono sanguin
§ Bilan entrée/sortie si possible, Poids total
§ Bilan d’hémostase
§ Cathéter pulmonaire
§ PVC
§ Doppler Oesophagien
§ Picco
§ Courbe de pression Artérielle

Hypovolémie modérée :
pertes < 20% masse sg
Cristallo des
NaCl, Ringer Lactate€
Hypovolémie sévère :
pertes > 20% masse sg
Collo des Pouvoir oncotique
Collo des artificiels Collo de naturel
G latine HEA Albumine
Si < 20-25g/l

CONCLUSIONS
l But : maintenir une volémie efficace en évitant les effets
secondaires des différents solutés, sans dépasser le but
sinon risque de surcharge et d’hémodilution sévère
l Prescriptions des solutés de remplissage dépend de
l’indication et évoluent dans le temps en fonction des
critères de surveillances et des limites des solutés
l Association
– aux dérivés sanguins lors d’hémorragie conséquente : CGR,
PFC, Plaquettes
– aux médicaments cardio/vasoactifs si nécessaire