Les escarres et plaies difficiles en soins palliatifs.pdf
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<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong><br />
<strong>palliatifs</strong><br />
Mme M’VONDO Georg<strong>et</strong>te – IDE URSP<br />
Mme CECIRE-DENOYER Catherine – IDE EMDSP CHU<br />
DU Soins Palliatifs 16 Février 2013
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
Définition: Lésion cutanée<br />
d’origine ischémique liée à une<br />
compression des tissus mous<br />
<strong>en</strong>tre un plan dur <strong>et</strong> les saillies<br />
osseuses
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
Stades:<br />
1- Chaleur ou froideur; douleur; démangeaisons<br />
2- Abrasion, phlyctène, ulcération<br />
3- Nécrose, ulcération profonde avec ou sans<br />
<strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t des tissus <strong>en</strong>vironnants<br />
4- Destruction des tissus ou atteinte muscles ou os ou<br />
structures de souti<strong>en</strong> (t<strong>en</strong>dons, articulations)
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
Localisation: Sacrum, talon<br />
puis malléole, trochanter, nez,<br />
coude, oreille
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
R<strong>et</strong><strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t:<br />
Aggravation de la dénutrition <strong>et</strong> augm<strong>en</strong>tation du risque<br />
infectieux<br />
Douleur perman<strong>en</strong>te <strong>et</strong>/ou cyclique au mom<strong>en</strong>t des<br />
<strong>soins</strong><br />
Incapacité fonctionnelle<br />
odeur désagréable ress<strong>en</strong>tie parfois de façon honteuse<br />
ou inquiète (« la plaie s<strong>en</strong>t mauvais..je s<strong>en</strong>s mauvais »)<br />
Altération de l’image corporelle. Att<strong>en</strong>tion aux<br />
comm<strong>en</strong>taires devant le pati<strong>en</strong>t<br />
Représ<strong>en</strong>tation de l’escarre souv<strong>en</strong>t pire que sa vision<br />
Souffrance de l’<strong>en</strong>tourage face à la dégradation physique<br />
de leur proche, face à sa douleur<br />
Souffrance des soignants: culpabilité (fuite, abandon,<br />
acharnem<strong>en</strong>t disproportionné dans les <strong>soins</strong>); s<strong>en</strong>tim<strong>en</strong>t<br />
d’échec (mauvaise pec); s<strong>en</strong>s du soin?
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
En <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> :<br />
Alitem<strong>en</strong>t, perte d’autonomie<br />
Dénutrition<br />
Diminution de l’immunité d’où infections<br />
Problèmes de contin<strong>en</strong>ce ; problèmes<br />
d’hygiène<br />
Douleur = refus de mobilisation, positions<br />
antalgiques = hyperpression sur zones<br />
d’appui<br />
=Risque de constitution d’escarre ( 15 à<br />
25% tous âges confondus)
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
Outils d’évaluation qui perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>t d’id<strong>en</strong>tifier le<br />
risque d’apparition d’escarre:<br />
Echelle de Brad<strong>en</strong> (prise <strong>en</strong> compte des frictions <strong>et</strong><br />
cisaillem<strong>en</strong>t; ide <strong>et</strong> as)<br />
Echelle de Norton (gériatrie, pas de prise <strong>en</strong> compte du<br />
statut nutritionnel; ide <strong>et</strong> as)<br />
Echelle de Gonesse<br />
Echelle de Waterlow (intégration de l’âge; ide <strong>et</strong> as)
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
OBJECTIFS de la prise <strong>en</strong> charge<br />
=PRIVILEGIER LE CONFORT DU PATIENT +++<br />
Eviter la surv<strong>en</strong>ue d’<strong>escarres</strong><br />
Eviter/r<strong>et</strong>arder l’ext<strong>en</strong>sion; éviter/r<strong>et</strong>arder les<br />
complications (infection, saignem<strong>en</strong>t, écoulem<strong>en</strong>t,<br />
douleur, odeur désagréable)<br />
Eviter l’excès de soin ou le soin inadapté<br />
Réflexion <strong>et</strong> évolution des choix thérapeutiques<br />
En phase ultime, privilégier les <strong>soins</strong> d’hygiène, limiter<br />
les contraintes du soin, respecter la tranquillité du<br />
pati<strong>en</strong>t
<strong>Les</strong> <strong>escarres</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />
1- Prév<strong>en</strong>ir la surv<strong>en</strong>ue d’<strong>escarres</strong><br />
2-Prise <strong>en</strong> charge thérapeutique<br />
3-Soulager la douleur<br />
4-Contrôler l’odeur<br />
5-Contrôler les exsudats<br />
6-Contrôler si possible, les hémorragies <strong>et</strong> infections
1-PREVENTION<br />
Education du pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> des proches: auto<br />
surveillance, changem<strong>en</strong>ts position<br />
Diminuer l’hyperpression sur les points<br />
d’appui dans son int<strong>en</strong>sité <strong>et</strong> dans le temps:<br />
mobilisations fréqu<strong>en</strong>tes (idéalem<strong>en</strong>t toutes les<br />
2/3h)<br />
inclinaisons fauteuil ou lit<br />
mobilisations, mises au fauteuil,<br />
verticalisations <strong>et</strong> reprise év<strong>en</strong>tuelle de la marche<br />
si possible, kinésithérapie passive ou active<br />
cales
Eviter de léser la peau:<br />
1-PREVENTION<br />
relever le pati<strong>en</strong>t avec les draps <strong>et</strong> non par les épaules<br />
levers avec un lève-malade<br />
matelas de transfert, alèze<br />
Utilisation de supports:<br />
matelas, surmatelas<br />
coussin de siège adaptés au pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> à son <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t<br />
perroqu<strong>et</strong>
Soins d’hygiène:<br />
diminuer l’humidité<br />
1-PREVENTION<br />
lutter contre la sécheresse cutanée<br />
observer l’état cutané +/- palpation peau (induration?<br />
Chaleur?)<br />
bonne hygiène corporelle<br />
Effleurages réguliers avec solutions huileuses (ex:<br />
Sanyréne…).<br />
Proscrire les pétrissages, l’application de glaçons ou<br />
d’air chaud.
Alim<strong>en</strong>tation:<br />
1-PREVENTION<br />
Améliorer l’efficacité nutritionnelle tout <strong>en</strong> jouant sur<br />
l’aspect qualitatif avec : apport protéinoénergique<br />
suffisant; +/- complém<strong>en</strong>ts diététiques oraux; +/- avis<br />
diététici<strong>en</strong>ne.<br />
A privilégier <strong>en</strong> AMONT de la phase terminale.<br />
Soulager la douleur <strong>et</strong> les symptômes pénibles afin<br />
de favoriser les mobilisations<br />
Mise <strong>en</strong> place pansem<strong>en</strong>ts hydrocolloïdes
2-PriseEnChargeThérapeutique<br />
Prise <strong>en</strong> compte de la situation médicale de la personne<br />
soignée au mom<strong>en</strong>t T<br />
Intérêt de donner du temps au temps pour réevaluer <strong>et</strong><br />
modifier le traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cours<br />
Principe de cicatrisation <strong>en</strong> milieu humide<br />
Principe d’évaluation <strong>et</strong> du suivi de la plaie sur un<br />
support écrit<br />
Principe de mise <strong>en</strong> décharge<br />
Lutter contre la contamination des <strong>plaies</strong> (par les urines<br />
<strong>et</strong> les selles)<br />
Utilisation d’un pansem<strong>en</strong>t adapté à l’état de la plaie<br />
Intérêt des ATB ou des antiseptiques locaux <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce<br />
de diagnostic d’infection d’escarre non démontré<br />
Prise <strong>en</strong> compte de la douleur liée à l’escarre, les<br />
changem<strong>en</strong>ts de position, le n<strong>et</strong>toyage des <strong>plaies</strong> <strong>et</strong> au<br />
changem<strong>en</strong>t de pansem<strong>en</strong>t
Différ<strong>en</strong>tes familles de pansem<strong>en</strong>t<br />
Le pansem<strong>en</strong>t idéal, mainti<strong>en</strong>t une humidité<br />
importante, absorbe les exsudats , fournit une<br />
isolation thermique, est imperméable aux<br />
bactéries, <strong>et</strong> peut être <strong>en</strong>levé sans dégât<br />
supplém<strong>en</strong>taire ni douleur
Différ<strong>en</strong>tes familles de pansem<strong>en</strong>t<br />
Pansem<strong>en</strong>ts films (visulin,opsite): indiqués au stade1;<br />
abrasion visible <strong>et</strong> limitée<br />
Pansem<strong>en</strong>ts gras<br />
<strong>Les</strong> interfaces<br />
<strong>Les</strong> hydrocolloïdes (comfeel, duoderm): stade 2 +/- film<br />
semi-perméable; contre-indiqués sur <strong>plaies</strong> infectées.<br />
Changem<strong>en</strong>t tous les 2/3 jours (minces ou épais)<br />
<strong>Les</strong> alginates (seasorb…)<br />
<strong>Les</strong> hydrocellulaires (allevyn…): changem<strong>en</strong>t tous les 3/5<br />
jours<br />
<strong>Les</strong> hydrogels(purilon..)<br />
<strong>Les</strong> hydrofibres (aquacel)<br />
<strong>Les</strong> pansem<strong>en</strong>ts au charbon actif (actisorb)
3-SOULAGER LA DOULEUR<br />
Evaluation de la douleur<br />
+/- Traitem<strong>en</strong>t de fond (<strong>escarres</strong> = douleur mixte;<br />
intérêt d’un traitem<strong>en</strong>t de la douleur neuropathique)<br />
Anticiper une douleur possible avant mobilisation <strong>et</strong><br />
/ou réfection pansem<strong>en</strong>t avec :<br />
Interdose <strong>en</strong> faisant ATTENTION au délai d’action<br />
MEOPA<br />
Xylocaine <strong>en</strong> spray (12 à 15 pulvérisations puis<br />
att<strong>en</strong>dre 3mn)<br />
Anxyolitique type hypnovel <strong>en</strong> bolus dans le cas<br />
d’anticipation anxieuse
3-SOULAGER LA DOULEUR<br />
Réfection du pansem<strong>en</strong>t:<br />
Rythme réfection: r<strong>en</strong>ouvellem<strong>en</strong>t, planification des<br />
<strong>soins</strong>, att<strong>en</strong>tion au matériel <strong>et</strong> aux transmissions pour<br />
diminuer le temps du soin<br />
humidifier pansem<strong>en</strong>t avant r<strong>et</strong>rait<br />
ne pas frotter<br />
tamponner ou pulser les liquides<br />
utiliser pansem<strong>en</strong>t qui ne colle pas
Causes:<br />
4- CONTROLER L’ODEUR<br />
infection<br />
type de pansem<strong>en</strong>t non adapté<br />
rythme de réfection inadapté<br />
Pansem<strong>en</strong>t:<br />
N<strong>et</strong>toyage eau <strong>et</strong> savon +/- application Métronidazole<br />
injectable;<br />
Découpe autorisée des chaires mortes mais<br />
précautionneuse;<br />
Pansem<strong>en</strong>ts à base de charbon ou d’arg<strong>en</strong>t<br />
P<strong>et</strong>its moy<strong>en</strong>s:<br />
huiles ess<strong>en</strong>tielles sur compresses dans la chambre ou<br />
dans un diffuseur<br />
ouvrir la f<strong>en</strong>être (…quand cela est possible)
5-CONTROLER LES EXUDATS<br />
Pansem<strong>en</strong>ts adaptés, absorbants ( type hydrofibre,<br />
hydrocellulaire ou alginate)<br />
Pansem<strong>en</strong>ts secondaires si nécessaire (coussins)<br />
En phase ultime, privilégier un changem<strong>en</strong>t des<br />
pansem<strong>en</strong>ts secondaires , le soin compl<strong>et</strong> étant futile<br />
par rapport au confort du pati<strong>en</strong>t
6-CONTROLER si possible LES<br />
HEMORRAGIES ET INFECTIONS<br />
Hémorragie: Ablation des pansem<strong>en</strong>ts de façon<br />
précautionneuse après humidification ++; Pansem<strong>en</strong>t type<br />
alginate; possibilité d’ ajout d’exacyl <strong>en</strong> voie par<strong>en</strong>térale<br />
Infection: Pansem<strong>en</strong>t arg<strong>en</strong>t antibactéri<strong>en</strong>
PREVENTION +++<br />
CONCLUSION<br />
Choix thérapeutiques évolutifs qui impliqu<strong>en</strong>t des<br />
réévaluations, des r<strong>en</strong>oncem<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> des<br />
réinvestissem<strong>en</strong>ts<br />
Trouver le juste équilibre <strong>en</strong>tre savoir-faire <strong>et</strong> savoirr<strong>en</strong>oncer!!!<br />
Donner du s<strong>en</strong>s au soin effectué
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