PATHOLOGIE RACHIDIENNE
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<strong>PATHOLOGIE</strong> <strong>RACHIDIENNE</strong><br />
Dr Laguerre
EPIDEMIOLOGIE<br />
• Fréquence élevée<br />
– Un épisode lombalgique au moins une fois dans sa vie chez 80% des individus<br />
– prévalence de 26% chez les actifs avec 2-8% d ’invalidité.<br />
• Un coût social<br />
– 33% des dépenses de santé des actifs<br />
• 2/3 compensation financière<br />
• 1/3 traitements<br />
• Une prise en charge à revoir<br />
– dans le lumbago<br />
• 95% guérison spontanée en 4S<br />
• 5% nécessitent un traitement de plus de 3 mois<br />
– si arrêt> 6 mois 50% de reprise de travail<br />
– si arrêt>12 mois
Survol des éléments diagnostiques<br />
• 3 types de manifestations<br />
– Le syndrome rachidien<br />
– Le syndrome radiculaire ou lésionnel<br />
– Le syndrome sous lésionnel<br />
• compression médullaire en cervical et en dorsal<br />
• queue de cheval en lombaire<br />
• 3 types d ’écueils<br />
– manquer les « drapeaux rouges » ou signes d’alerte<br />
• le cancer<br />
• l ’infection<br />
• la fracture<br />
– Sous estimer les complications<br />
• La paralysie radiculaire<br />
• La queue de cheval<br />
– sous-estimer la prise en charge lombalgie chronique
T4<br />
T10<br />
Bases anatomiques : la distribution<br />
T12 C8 C6<br />
L4<br />
L5<br />
S1<br />
C7<br />
S2<br />
métamérique<br />
• Métamères importants<br />
– T4 mamelon<br />
– T10 nombril<br />
– T12 plis inguinal<br />
– C6 pouce<br />
– C7 olécrane<br />
– C8 auriculaire<br />
– L4 rotule<br />
– L5 gros orteil<br />
– S1 petit orteil
4<br />
L4<br />
L5<br />
S1
Hernies discales
Le nucleus peut bomber sous le<br />
ligament intact :<br />
hernie ou protrusion discale<br />
Ou s’extérioriser à travers une<br />
brèche dans le ligament :<br />
hernie exclue<br />
La compression d’une ou de<br />
plusieurs racines nerveuses peut<br />
en résulter<br />
Hernies discales
• Lombalgie<br />
• Contracture<br />
• Sciatalgie<br />
Signes cliniques<br />
Contracture douloureuse des muscles<br />
paravertébraux<br />
Attitude scoliotique
L ’atteinte radiculaire lombaire : la cruralgie<br />
et la sciatique<br />
• La plus fréquente, très stéréotypée<br />
• associe<br />
– un syndrome rachidien<br />
– un syndrome radiculaire<br />
• suivant les trajets radiculaires<br />
• aggravée par des manœuvres de sensibilisation<br />
– toujours rechercher l ’atteinte de la queue de cheval<br />
• trouble vésico-rectal<br />
• atteinte S2-S3-S4
Signe de LASEGUE<br />
Témoin de la compression<br />
d’une racine<br />
L’élévation de la jambe est limitée par la<br />
douleur irradiée dans la jambe<br />
On note l’angulation avec l’horizontale
Localisation des hernies et les conséquences<br />
neurologiques<br />
Foraminale Latérale Médiane<br />
- Une hernie foraminale peut comprimer une racine dans le trou de conjugaison<br />
- Une hernie latérale peut comprimer une racine à sa sortie de la moelle ou de la queue de<br />
cheval<br />
- Une hernie médiane peut comprimer plusieurs racines ou tout le fourreau dural
Une hernie discale latérale peut<br />
comprimer 1 ou 2 racines<br />
adjacentes
Compression de L4<br />
Douleur et sensibilité Motricité Réflexe
Douleur et sensibilité<br />
Compression de L5<br />
Motricité<br />
Pas de réflexe
Compression de S1<br />
Douleur et sensibilité Motricité Réflexe
Les complications :<br />
le syndrome de la queue de cheval<br />
• Apparition<br />
– Dans un contexte mécanique<br />
– Dans un contexte « alerte rouge »<br />
• clinique<br />
– récent troubles sphinctériens<br />
• Rétention d’urine<br />
• Incontinence<br />
• Perte de la sensibilité<br />
– Trouble de l’érection<br />
– Hypo ou Anesthésie en selle +++<br />
– Atteinte motrice M.I<br />
• sévère<br />
• Progressive<br />
• Dépends du niveau<br />
L4<br />
L5<br />
S1
La radiculalgie paralysante<br />
• Une urgence chirurgicale si<br />
– installation dans les 48 h<br />
– progressive<br />
• Déficit moteur radiculaire<br />
– De niveau 3<br />
– Incontestable L5 ou S1<br />
– Difficile L4<br />
– Attention aux troubles<br />
sphinctériens<br />
• récupération +
La sciatique hyperalgique<br />
• Résistante aux morphiniques<br />
• En pratique<br />
– Pas d’amélioration sous morphine 30 mg x 2/j<br />
– Profil patient<br />
• Pousser les investigations<br />
– IRM<br />
– Avis chirurgical
Myélographie opaque<br />
Myélographie à l’amipaque : aspect normal Hernie discale refoulant une racine
Exclue Sousligamentaire<br />
Exclue<br />
migrée<br />
Sousligamentaire<br />
migrée
Scanner
Permet de bien localiser les<br />
hernies foraminales<br />
Foraminale Latérale Médiane
Imagerie par résonance magnétique
Imagerie par résonance magnétique<br />
Outre la visualisation de la hernie, l’IRM indique la teneur<br />
en eau du disque
Outre la visualisation de la<br />
hernie, l’IRM montre les<br />
foramens et les racines
La discographie<br />
injection d’un produit de contraste dans le disque<br />
Examen préalable à la nucléolyse<br />
Nucléogrammes pathologiques<br />
Les aiguilles sont en place<br />
L4-L5 : disque dégénéré, fuite, douleur<br />
L5-S1 : aspect normal, indolore
Traitement des hernies discales<br />
• Traitement médical<br />
• Nucléolyse<br />
• Nucléotomie percutanée<br />
• Discectomie chirurgicale
Traitement des hernies discales<br />
• Traitement médical<br />
– Repos - antalgiques<br />
– AINS<br />
– Décontracturants<br />
– Massages<br />
– Rééducation musculaire
Chimionucléolyse<br />
• Injection d’enzyme (chimiopapaïne)<br />
• Discographie préalable<br />
• Hernie sous-ligamentaire uniquement<br />
• Réactions anaphylactiques ++<br />
• Contre-indication : allergies<br />
• Ne peut être utilisée qu’une fois<br />
• Bons résultats (70%)<br />
• Lombalgies résiduelles
Traitement chirurgical<br />
Curetage chirurgical classique ou Nucléotomie percutanée<br />
Ablation du nucleus avec préservation de l’annulus et du ligament
Discectomie chirurgicale<br />
Syndrome de la queue de cheval Nucléus exclu extirpé<br />
chirurgicalement
Discectomie chirurgicale<br />
- Les résultats sont bons à court et moyen termes<br />
- Les lombalgies persistent souvent (pincement de<br />
l’espace et arthrose inter vertébrale)<br />
- Intérêt d’une rééquilibration par la rééducation<br />
musculaire qui doit être entretenue régulièrement<br />
- Les récidives sont possibles
Aspect d’un disque normal Aspect d’un disque dégénéré
Différents stades de la<br />
discopathie<br />
Arthrose avec ostéophytes<br />
Inter corporéaux
CANAL LOMBAIRE ETROIT<br />
Sténose canalaire lombaire
Les lombalgies. 90 %<br />
Apparaissent habituellement en position debout, aggravées par la marche et<br />
l'hyperlordose, soulagées par le repos et la position en cyphose lombaire et/ou<br />
l'accroupissement.<br />
La claudication radiculaire intermittente<br />
Sensitive et motrice, mal systématisées, migratrices voire à bascule. Elle apparait<br />
à la marche imposant l'arrêt ( périmètre de marche ).<br />
Paresthésies des MIF<br />
Brûlures, engourdissement, fourmillements, picotements<br />
Essentiellement à la station debout prolongée immobile et paradoxalement<br />
amélioration par la marche. La " lourdeur lombaire " est aussi améliorée par le<br />
mouvement.<br />
Plus rarement<br />
Dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, incontinence, troubles de l’érection.
L'EXAMEN CLINIQUE<br />
Il est souvent pauvre. La distribution polyradiculaire.<br />
Influence de la posture et de l'effort.<br />
Il élimine une sciatique par hernie discale, une artériopathie, une<br />
polynévrite (diabète), une coxarthrose.
IMAGERIE<br />
Les clichés lombaires peuvent être évocateurs ou montrer des<br />
facteurs aggravants ( scoliose, spondylolysthésis, discopathie ..).<br />
Le diagnostic est porté au scanner lombaire sans injection par un<br />
aspect trifolié et un diamètre antéro-postérieur du canal lombaire<br />
< 14 mm. Il se porte le plus souvent au niveau L4, L5.<br />
L'IRM lombaire demeure indiquée en cas de doute.
Ttt médical<br />
TRAITEMENT<br />
---- Repos Orthèse de contention<br />
---- AINS et antalgiques.<br />
---- Eventuellement infiltration épidurale.
Ttt chirurgical<br />
Pour les formes déficitaires ou rebelles.<br />
---- Laminectomie de décompression : Lourd, ostéosynthèse.<br />
---- Recalibrage du canal lombaire ( J. Senegas ) préserve la<br />
stabilité lombaire et évite l'ostéosynthèse.<br />
Le résultat est bon et assez rapide sur les signes radiculaires<br />
dans 80% des cas, plus lent et moins net sur les lombalgies<br />
associées.<br />
20 % d'échec, 10 % d'aggravation.
PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
COMPRESSION MEDULLAIRE
Compression postérieure.<br />
• Syndrome cordonnal<br />
postérieur
Compression latérale: Brown-<br />
• Syndrome pyramidal et<br />
cordonnal postérieur<br />
homolatéral<br />
• Déficit thermo-algique<br />
contro-latéral<br />
Séquard
Compression centro-médullaire.<br />
• Syringomyélie<br />
• Déficit thermo-algique<br />
sans syndrome souslésionnel.
• Intradurales<br />
– Intramédullaires<br />
– Extramedullaires<br />
• Extradurales<br />
Etiologies
• Rares<br />
Intradurales-intramédulaires<br />
• Tumorales : épendymome ou astrocytome<br />
• Clinique : compression progressive, syndrome<br />
syringomyèlique possible<br />
• Diagnostic IRM médullaire
IRM médullaire séquence T1,<br />
coupes sagittale et axiale<br />
Hypersignal centromédullaire en<br />
regard de T12
Astrocytome
Intradurales-extramédullaires<br />
• Les plus fréquentes
• NEURINOME<br />
• Homme>40 ans<br />
• Cervical++<br />
• douleurs à prédominance<br />
NOCTURNE puis signes de<br />
compression progressive<br />
• IsoT1, hyperT2 parfois kystique<br />
• Rehaussement intense et<br />
homogène après Gadolinium<br />
• Aspect en SABLIER si<br />
extension extra-médullaire<br />
Tumeurs<br />
MENINGIOME<br />
• Femme>40 ans<br />
• Thoracique ++<br />
• Compression médullaire<br />
progressive<br />
• IsoT1 et T2, Rehaussement<br />
intense et homogène après<br />
Gadolinium; Masse rattachée à<br />
dure-mère en QUEUE de<br />
COMETE<br />
TUMEURS MULTIPLES NEUROFIBROMATOSE +++
MENINGIOME CERVICAL
Traitement<br />
• Chirurgical : exérèse + anapath<br />
• Bon pronostic après exérèse complète<br />
• Mauvais pronostic des neurofibromatoses
• Tumorales :<br />
Extradurales<br />
– Métastases épidurale ou vertébrale<br />
– Hémopathies<br />
– Tumeurs primitives vertébrales<br />
• Dégénératives :<br />
– Myélopathie cervicarthrosique<br />
• Infectieuses :<br />
– Spondylodiscite<br />
• Hernies discales<br />
• Hématome épidural
• Principaux cancers donnant des métastases<br />
osseuses :<br />
• Poumon<br />
• Prostate (donne aussi des métas ostéocondensantes<br />
pures)<br />
• Rein<br />
• Sein<br />
• Thyroïde
Spondylodiscite<br />
• Terrain : Tuberculose connue, ou porte d’entrée<br />
infectieuse<br />
• IRM : hypoT1, hyperT2 avec prise de contraste du<br />
disque, plateaux vertébraux en miroir, avec abcès des<br />
parties molles adjacentes<br />
• Ponction biopsie discovertébrale avec anapath +<br />
bactério<br />
• Recherche autres localisations et portes d’entrée<br />
• TTT : ATB + immobilisation + TTT porte d’entrée
CHIARI et syringomyélie
EMPYEME<br />
• Ablation volet, plastie … Triple Ab IV 6 semaines<br />
• Duroplastie, cranioplastie à 6 mois
FIN