le foramen intervertebral lombaire - L'Institut de la Colonne Vertébrale

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Limites antérieure et postérieure Les limites antérieure et postérieure des foramens doivent être distinguées en deux portions : la première est supérieure et elle est fixe puisque constituée en avant par la partie latérale du corps vertébral recouverte par la partie latérale du ligament longitudinal dorsal (membrane épidurale ou périostée de Wiltse (18), en arrière par I'isthme (pars interarticularis) et 1a partie antérieure de la lame. La seconde est inférieure et mobile ; elle est limitée en avant par le disque sousjacent et en arrière par le massif articulaire, principalement par l'articulaire supérieure de la vertèbre sousjacente dans sa partie la plus latérale ; ce massif articulaire est recouvert par la capsule articulaire et le ligament jaune qui sont en continuité. Ainsi, comme le foramen vertébral présente deux diamètres sagittaux fixe, en regard du corps vertébral et mobile en regard du disque, le FIL présente deux diamètres sagittaux en regard du corps au dessus du pédicule et en regard du disque sous-jacent ; la partie fixe est en général plus large que la partie mobile, donnant une forme générale en poire inversée ou auriculaire (figures 2 et 3). Figure 2 : A : Intraforaminale (l espace rélrodiscal ; 2 : récessus latéral) B : Foraminale C : Extraforaminale MCHIS - I/ol. 14, n'2, Jtrin 2002. JM. VITAL, F. RAZANABoLA, LA, HERAUT, V. DoUssET Sur une coupe horizontale, on peut distinguer, dans le trajet des structures nerveuses, une portion intraforaminale dans le canal rachidien (le récessus latéral) où circulent les racines sensitive et motrice, une portion foraminale à proprement parler à I'aplomb des pédicules où se situe le plus souvent le ganglion spinal et enfin, une portion extraforaminale en dehors des pédicules où le nerfrachidien constitué va se diviser en ses deux branches ventrale et dorsale" mixtes. Contenu Structures neweuses Les études, principalement japonaises, appréciant la taille et la situation du ganglion spinal sont nombreuses. Nous en retiendrons trois présentées par ordre d'apparition chronologique dans la littérature scientifique : . Hasue (4) a étudié, par la neurographie, 144 patients, âgés de 13 à 82 ans, et 35 cadavres en L5 et S1. La position du ganglion peut être intracanalaire, intraforaminale ou extraforaminale. La position est variable d'un côté à l'autre ; en L5, le ganglion est Figure 3. : Foramen intervertébral en coupe sagittale. Limiîes A : pédicule supërieur ; B ; pédicule inférieur ; C : corps vertébral supérieur ; D : isthme ; E ; articulaire supérieure de la vertèbre inJërieure ; F : disque interuertébral ; G : portionfixe du FIL ; H : portion mobile). Contenu (1 : artère radiculaire ; 2 ; nerf sinu vertébral ,. 3 : racrne anterieure ; 4 : racine postérieure ; 5 : veine radiculaire ; 6 : capsule articulaire ; 7 : plexus veineux foraminal).
plutôt intraforaminal, en 51 plutôt intracanalaire (dans 87 o/o des cas). . Sato et Kikuchi (15) ont fait une étude de la situation des ganglions en L4, L5 et Sl. Sur 70 racines explorées, la position du ganglion est intracanalaire 50 fois en Sl, intraforaminale 60 fois en L4 et 5I fois en L5. La situation extraforaminale est plus rare : six fois en L4, neuf fois en L5 et aucune fois en S1. Ces auteurs ont recherché une empreinte sur les ganglions qui s'observe dans 5 oÂ des cas : la fréquence augmente en L5 si le ganglion est intracanalaire, en L4 s'il est intraforaminal. La position anatomique détermine donc la susceptibilité du ganglion à la compression. . Enfin, plus récemment, Hasegawa (3) a fait une étude en IRM chez 22 sujets jeunes ; c'est une étude très complète, à la fois sur les racines et sur les ganglions. Les racines sont de plus en plus horizontales de haut en bas (41'par rapport à la verticale en L1 à 18o en 51) ; elles augmentent de longueur deLl (6,4 +li,7 mm) à L5 (14,1 +/- 3,1 mm). Le ganglion spinal 31 est plutôt intracanalaire, les autres plutôt intraforaminaux. Il augmente de hauteur et largeur de L1 à S1 (7 et 5 mm en Ll, 13 et 6 mm en sl). La hauteur du foramen reste stable de L1 à 51 f 17.1 +l- 2 mm). Finalement, le ratio foraminal : hauteur du ganglion / hauteur du foramen augmente de L1 à L5 de25 à51%. D'après cette étude, les ganglions les plus bas sont les plus exposés car plus gros et ayant moins de place. Structures vas culaires Les veines On peut opposer les plexus foraminaux, qui sont plutôt situés à la partie basse et étroite du foramen et constituent un système d'échange entre les plexus veineux intra- et extrarachidiens, et les veines radiculaires, plutôt situées autour du ganglion spinal. Toute compression des plexus foraminaux entraîne un ædème'des racines car il y a communication avec 1es veines radiculaires. Les artères Ijartère spinale naît de I'artère segmentaire et rejoint le nerf spinal par sa face antérieure ; elle traverse la gaine radiculaire pour entrer dans l'espace sous-arachnoïdien ; elle donne ensuite deux branches : radiculaire ventrale et radiculaire dorsale. PourYoshizawa (19), la vascularisation du ganglion est riche. Elle est double avec I'apport ascendant qui vient d'être décrit et I'ap- MCHIS - fol. 14. n'2. Juin 2002. LE FORAMEN INTERVERTEBRÀL LOMBAIRE port descendant qui suit les radicelles. Le ganglion est ainsi, pour ces auteurs, nourri par le liquide céphalorachidien à sa partie toute proximale. S'il y a sténose centrale, la vascularisation descendante et cette nutrition par imbibition seront altérées. 1.2.3. Tissus mous non vasculo-nerveux Il s'agit essentiellement de graisse, très présente à la partie haute du foramen, qui protège racines et ganglion et qui servira de contraste naturel, notamment dans les coupes parasagittales de I'IRM. Il y a aussi des ligaments dits transforaminaux qui diminuent l'espace pour les structures nerveuses, mais qui les protègent aussi lors des mouvements. Dynamique du foramen intervertébral La taille du foramen a bien été étudié par Revel (14) qui, sur sept rachis lombaires de sujets de moins de 40 ans, a mesuré la hauteur (a),le diamètre antéropostérieur à la partie haûe (b) et à la partie basse (c) d,,t foramen. Des charges de 250 newtons en flexionextension ont été appliquées avant et après destruction discale. De la flexion à l'extension, tous les diamètres a, b et c diminuent (a:29 %o,b: 14%oetc: 18 %). Si le disque est altéré, l'extension diminue les trois diamètres, mais à un moindre degré. Finalement, pour ces auteurs, la partie haute du foramen est protégée et l'atteinte discale altère peu les dimensions du FIL. Pour Panjabi (10), l'inclinaison et la rotation diminuent la hauteur du côté du mouvement, surtout si le disque est lésé. Nous reverrons que dans les discopathies asymétriques, avec ou sans scoliose, tout concorde pour réduire les dimensions du foramen (extension et rotation + inclinaison homolatérale). Enfin, la charge axiale diminue de 33 % la hauteur du FIL. SICTEs DE coMPRESSIoN FORAMINALE Signes cliniques Le territoire de la douleur ou de l'éventuel déficit sensitivomoteur dépend étroitement de la topographie de la lésion : . une compression du foramen L5-S1 aura une expression métamérique sciatique L5 avec douleur ou trouble sensitif intéressant la fesse, la face postérieure de la
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