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• MALFORMATIONS UTERINES
ET INFERTILITE : LESQUELLES
PRENDRE EN CHARGE ?
• Dr FOURNET S.

Classification des malformations utérines selon
l'American Fertility Society.
• A. Classe I : aplasie bilatérale.
• B. Classe II : utérus unicorne.
• C. Classe III : utérus bicorne bicervical.
• D. Classe IV : utérus bicorne unicervical.
• E. Classe V : utérus cloisonné.
• F. Classe VII : diethylstilbestrol syndrome

Signes d'appel et malformations
• Signes d'appel
• Aménorrhée primaire
normohormonale non
douloureuse
• Aménorrhée primaire
normohormonale
douloureuse
causales
• Malformations
causales
• Syndrome de Rokitansky-
Küster-Hauser
• Agénésie cervico-isthmique
• Imperforation hyménéale ou
diaphragme vaginal
• Aplasie vaginale totale ou
partielle avec utérus
fonctionnel
• Malformation cervicale pure

Signes d'appel et malformations
• Signes d'appel
• Dysménorrhée
• Dyspareunie
• Fausse couche
spontanée précoce ou
tardive et accouchement
prématuré
causales
• Malformations causales
• Utérus bicorne bicervical
avec cloison vaginale
borgne
• Cloison vaginale
• Hypoplasie utérine
• Utérus cloisonné
• Utérus unicorne
• Utérus bicorne

Moyens diagnostiques:
• échographie examen de 1 ère intention, temps
abdominal avec étude des reins
• Echographie 3D :
- méthode reproductible (99% inter praticien)
- sensibibilité et spécificité 100%
• Hystérosonographie:
• diagnostic et type
• sensibilité de 93 % et spécificité de 99 %
• Hystéroscopie: geste diagnostique simple

Unicorne
Arqué Cloisonné Bicorne
DSB
Unicorne et corne
rudimentaire

• Apporte 2 éléments favorisant la
visualisation de la malformation utérine
–contraste anéchogène
–distension des cavités

• IRM pelvienne: examen d’imagerie de 2 ème
intention : bonne visualisation des
malformations complexes avec rétention
menstruelle
• En cas d’infertilité:
• HSG: établit le diagnostic de malformation
utérine et vérifie la perméabilité tubaire,
- difficulté de différencier cloison ou
utérus bicorne
- peut être techniquement difficile
• cœlioscopie

Utérus Ut rus cloisonné cloisonn ..??
Ou
Utérus Ut rus bicorne..??

RESPONSABILITE DE LA
MALFORMATION UTERINE DANS
L’INFERTILITE
• Malformation utérine et fertilité spontanée:
• incidence des malformations utérines de 5,5 % dans la population
générale¹
• L’utérus arqué est la malformation la plus fréquente dans la
population générale (3,9 %)
• Malformation utérine chez les femmes infertiles:
• incidence des malformations utérines de 8 % chez les femmes infertiles
• 13,3 % des femmes avec atcd de FCS, 24,5 % des femmes avec atcd de
FCS et infertilité
• L’utérus cloisonné est la malformation la plus fréquente dans la population à
risque 15,4 % (infertilité et atcd de fcs)
• 1 Y.Y. Chan,*, et coll.
The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a
systematic review Human Reproduction Update, Vol.17, No.6 pp. 761–771, 2011

• Pathologies associées chez les
femmes infertiles:
- association à une endométriose dans 25
à 30 % des cas
- association à une pathologie tubaire
dans 15 à 20 % des cas
- association SOPK et malformation utérine
dans 15 % des cas

• MALFORMATIONS UTERINES et
INFERTILITE: quels traitements
possibles ?
• Aplasie utérine bilatérale :
Si aplasie vaginale complète ou partielle:
Chirurgie pour sexualité: dilatation méthode de
Frank, Vecchietti, colpoplastie sigmoïdienne
Aucun recours possible en France
GPA

• Aplasie utérine unilatérale complète
et incomplète :
- Les utérus unicornes représentent 3 à 5 %
des malformations utérines
- ↑ des FC à répétition, entre 20 à 30%
(petite taille, troubles de la vascularisation
utérine, les patientes en AMP: taux d’implantation
ε altéré à 4,7 %).

Utérus unicorne en échographie
vaginale 3D
• Étude multiplan : la cavité présente en coupe
frontale un aspect en « flamme de bougie »

• IRM indispensable (ou écho 3D): rechercher une
corne controlatérale borgne: risque de grossesse
avec rupture utérine si elle est fonctionnelle
• Utérus pseudo-unicorne
• IRM coupe axiale T2
• la corne droite est borgne (absence d'isthme et de col) mais
apparaît fonctionnelle (différenciation endomètre- myomètre)

La coelioscopie peut confirmer le diagnostic et il est
utile de réséquer la corne accessoire, lorsque la
trompe et la corne sont fonctionnelles.
• Utérus pseudo-unicorne, aspect coelioscopique. Utérus
unicorne visible au contact de la pince et corne
rudimentaire borgne controlatérale (flèche).

• Utérus bicornes:
• env. 15 % des malformations utérines. Non
retenue pour expliquer l’infécondité
• Lié à un défaut de fusion totale des canaux
de Müller, l’utérus bicorne bicervical peut
présenter ou non une cloison vaginale.
• Si présente, parfois responsable de la
fermeture d’une des 2 cavités vaginales
(hémivagin borgne)

• Taux de grossesses spontanées et
complications obstétricales = utérus
unicornes
• Taux de FCS important : 30- 47%¹;
l’hypoplasie utérine et la béance cervicale
(pour unicervical) en sont responsables.
• PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL
• Cerclage proposé en cas d’avortement tardif
• ¹Moutos DM et al. A Comparison of the reproductive outcome between women with a
unicornuate uterus and women with a didelphic uterus.Fertil Steril 1992;58:88-93.

• Utérus cloisonnés:
• L’utérus cloisonné est la plus fréquente des
malformations d’origine müllerienne (55%)
• leur conséquence sur la fertilité et le devenir
obstétrical est importante
cloison sagittale, tissu fibreux, constituant un
mauvais lieu d’implantation ε.
• Taux de FCS de 65 % avec taux de
prématurité de 20 %.
• Traitement simple et efficace

• Echographie pelvienne endovaginale 3D d'utérus cloisonné
corporéal total : analyse volumique en coupes multiplans à partir
d'une coupe sagittale

Traitement par hystéroplastie
Résecteur conventionnel 10 mm
Bettochi 5.5 mm
Versascope 3.8 mm
Le faible diamètre diam tre de l’endoscope
l endoscope évite vite une
dilatation cervicale toujours traumatisante

Hystéroscopie monopolaire
- dilatation
- sous glycocolle
- Couteau monopolaire
Hystéroscopie bipolaire: Versapoint
- pas de dilatation
- sous sérum physiologique
- Électrode 5 fr

• Patientes infertiles :
• une étude prospective avec groupe contrôle
Taux de naissances vivantes à 1 an
• Patientes infertiles 18.9%
• Patientes après cure de cloison 34.1%
La cure de cloison améliore la fertilité
chez les patientes infertiles
Mollo 2009

Complications
• Synéchies: fréquence mal évaluée, rare mais réel
• Rupture utérine obstétricale:
16 cas après cure de cloison
Courant monopolaire ou ciseaux froids
Perforation per opératoire (7 cas)
Sentilhes 2006
• Béance cervico-isthmique: part de la malformation
utérine?

• RPC 2010- Cloisons utérines
En cas de malformation utérine, la métroplastie
hystéroscopique est recommandée chez les
femmes qui ont des avortements spontanés à
répétition.
• Le rapport bénéfice/risque de la métroplastie
hystéroscopique chez les femmes infertiles sans
antécédent de fausses couches spontanées doit
être discuté au cas par cas (accord
professionnel).

Indications
Balance bénéfices b fices – risques en faveur de la
septoplastie
Indications certaines:
FCS à répétition, tition, maladie abortive
Patiente en AMP
Nullipare > 35 ans
Indication discutée:
Toutes les patientes?

• Utérus arqués:
• PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL
• pas de prise en charge car n’entraînent
pas de troubles de la fertilité

HYPOPLASIE UTÉRINE MALFORMATIVE
• Pronostic obstétrical sombre : 34-59 %
des grossesses aboutissent à une
naissance à terme
Une question : L’hystéroplastie
d’agrandissement améliore –t-elle le
pronostic obstétrical ?

• Distance inter-ostiale
• Longueur de la cavité
• Largeur résécable
Apports de l’échographie 3D, de
l’hystérosonographie et de l’IRM
• Distances de sécurité

Hystéroplastie
Hyst roplastie d’agrandissement
agrandissement
• Objectif: agrandir la cavité utérine en lui
redonnant un aspect triangulaire
• Technique: section hystéroscopique des
bords réduisant l’hypertrophie sousostiale
et du fond

Aspect préop pr opératoire ratoire
Section latérale lat rale Fin d’intervention
d intervention

Indications ?
• Utérus hypoplasique en T avec
– Maladie abortive
– Infertilité ancienne inexpliquée
– Échecs répétés d’AMP
• Quid avant FIV, chez la nulligeste âgée
?
Chirurgiens rompus à l’HSC HSC opératoire op ratoire

CONCLUSION
• Les malformations utérines ne sont pas un événement
rare dans la prise en charge de l’infertilité
• Elles peuvent avoir des répercussions en fertilité
spontanée et en fertilité médicalement assistée
• Le diagnostic repose sur des examens morphologiques
(échographie 3D) et l’exploration endoscopique
(hystéroscopie)
• Le traitement des utérus cloisonnés et DES par
voie endoscopique semble apporter un bénéfice