Stage régional 18 au 20 Avril 2013 -‐ Besançon - Ligue de Franche ...

COUPON REPONSE STAGE CADETS / JUNIORS BESANCON
A RETOURNER AVANT LE 7 AVRIL AVEC LE REGLEMENT PAR CHEQUE ET LA FICHE
D’AUTORISATION PARENTALE.
Nota fiche d’autorisation parentale : La fiche d’autorisation parentale est obligatoire pour les
athlètes mineurs.
Adresse de retour : Ligue de Franche-Comté de Judo
Maison Régionale des Sports – 3 Avenue des Montboucons 25000 Besançon
Tél : 03 81 48 29 11 / Fax : 03 81 48 29 12
NOM / Prénom :
Catégorie d’âge (cadet ou junior) :
Club :
¨ Participera au stage régional de Besançon en qualité d’interne (60 €)
¨ Participera au stage régional de Besançon en qualité d’externe (Gratuit)
¨ Ne participera pas au stage régional de Besançon
En cas de non participation, précisez la raison :
Je soussigné(e),….………………………………………………………………………………………,
détenteur du droit parental, autorise mon enfant à participer au stage de Besançon qui se déroulera
du 18 au 20 Avril 2013.
Par ailleurs, j’autorise les cadres sportifs responsables du stage à prendre les dispositions qu’ils
jugeront nécessaires pour une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale sur place.
Fait à ……………………………………………………..le ………………………………………………
Signature des parents ou de la personne civilement responsable de l’athlète : (pour les athlètes
mineurs).