Table de conversion des opioïdes - Infirmiers.com

Comité de lutte contre la douleur
Table pratique de conversion des
opioïdes de palier II et III
Référence : CLUD 12
Version : 4
Date de diffusion Intranet :
23-10-2007
Références réglementaires
Article L.1110-5 et 1112-4 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé)
Plan de lutte contre la douleur en vigueur
Fonction
Nom
Rédigé par Pharmacien Vié M
Vérifié le
10-09-07
CLUD groupe protocoles
Direction des Soins
Diffusé par le CLUD le : 23-10-2007
Rédaction, vérification
Thiercelin-Legrand MF, Vié M
Zimmermann JF
Cantagrel N, Bergia JM
Dénomination commune Facteur de conversion * Equivalence de la dose de morphine orale
Codéine 1/6 60 mg de codéine = 10 mg morphine
Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphine
Tramadol oral 1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
Dihydrocodéine 1/3 60 mg de dihydrocodéine = 20 mg de morphine
Morphine orale 1
Morphine sous-cutanée 2 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale
Morphine intraveineuse 3 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale
Nalbuphine sous-cutanée 2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine orale
Oxycodone orale 1,5 à 2 5 mg d’oxycodone orale => 7,5 mg de morphine
10 mg de morphine => 5 mg d’oxycodone orale
Oxycodone sous-cutanée et
1,5 à 2 1 mg d’oxycodone SC ou IV = 2 mg de morphine orale
intraveineuse
Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone = 30 mg de morphine
Buprénorphine sublingual 30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine
Fentanyl transdermique 100 (Donner) 25µg/h de fentanyl transdermique = 600 µg/j = 60 mg de morphine orale/j
* Facteur de conversion = dose de morphine orale/dose du morphinique (référence = Standards, Options et Recommandations, Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs
cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, 2002)
Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 4 – Date de diffusion Intranet : 23-10-2007
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RECOMMANDATIONS :
Privilégier la voie orale sauf si polymédication, trouble de la
déglutition, malabsorption digestive, subocclusion ou occlusion
chronique, nausée et vomissements non contrôlés, trouble de la
conscience gênant la prise de morphine par voie orale.
1 - Administrer la morphine à intervalles réguliers.
2 - Associer à toutes formes à libération prolongée une forme à
libération rapide pour traiter les accès douloureux prévisibles ou non
3 - Chez le sujet fragilisé (âgé, insuffisant rénal, insuffisant hépatique)
les posologies doivent être réduites et/ou espacées
4 - Le délai d’évaluation et de changement de dose doit être adapté à
la durée d’action de l’antalgique et à l’intensité de la douleur
5 - Ne jamais utiliser simultanément 2 opioïdes ayant la même
cinétique
6 - Afin d’assurer une couverture antalgique lors des relais entre
opioïdes, tenir compte des délais et durées d’action de chaque
médicament.
7 - Anticiper les effets indésirables les plus fréquents : mise
systématique sous laxatif toute la durée du traitement par opioïde,
prévenir les nausées et vomissements à l’introduction de la morphine
8 - En cas d’effets indésirables gênants malgré des traitements
symptomatiques bien conduits, une rotation des opioïdes sera
envisagée.
9 - Informer le patient que la loi n°2003-87 du 3 février 2003
sanctionne la conduite automobile sous l’influence de substances ou
plantes classées comme stupéfiants et qu’il existe des règles pour le
transport personnel, hors de France, de médicaments stupéfiants
détenus dans le cadre d’un traitement médical
(http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/pharma/indpharm.htm).
CONTACTS :
Pour toute aide sur les morphiniques reportez-vous :
WWW.chu-toulouse.fr : rubrique professionnel de santé/ douleurs
soins palliatifs/ CLUD/ Protocoles
Pour tous renseignements sur les structures d’évaluation et de prise en
charge de la douleur : serres.b@chu-toulouse.fr
Une équipe mobile douleur soins palliatif est à votre disposition au
CHU : resonance@chu-toulouse.fr.
Tableau des principaux opioïdes et durée maximale
de prescription
Spécialités Forme Durée maximale*
Ampoule
injectable
Opioïdes voie injectable
MORPHINE
(chlorhydrate de morphine)
ampoules :
10-20-50-100-200-400-500 mg
OXYNORM® inj :
20mg
(chlorhydrate d’oxycodone)
Morphine buvable
(sulfate de morphine)
- ampoules : 10-20mg
- Morphine sirop : 5mg/ml
- ORAMORPH® :
Flacon compte goutte : 20 mg/l
ml Unidose : 10-30-100 mg/5ml
Opioïdes voie orale cp ou gél
ACTISKENAN® gél :
5-10-20-30 mg
(sulfate de morphine)
SEVREDOL®cp sécable :
10-20 mg
MOSCONTIN® cp :
10-30-60-100-200 mg
SKENAN LP® gél :
10-30-60-100-200mg
(sulfate de morphine)
KAPANOL® gél :
20-50-100 mg
(sulfate de morphine)
OXYCONTIN® cp :
5-10-20-40-80 mg
(chlorhydrate d’oxycodone)
OXYNORM® gél :
5-10-20 mg
(chlorhydrate d’oxycodone)
SOPHIDONE® gél :
4-8-16-24 mg
(chlorhydrate
d’hydromorphone)
Fentanyl transdermique
DUROGESIC® :
12-25-50-75-100 µg/h
(fentanyl)
Fentanyl transmuqueux
ACTIQ® :
200-400-600-800-1200-1600
µg
(citrate de fentanyl)
Ampoule
Injectable
LI/4h
LI/4h
LP/12h
LP/24h
LP/12h
LI/4h
LP/12h
Patch
transdermique
/72h
Dispositif
transmuqueux
7 J
avec système actif de
perfusion : 28J
7 J
avec système actif de
perfusion : 28 J
28J
Prescription 28J
Délivrance fractionnée 14J
Prescription 28J
Délivrance fractionnée 7J
Médicaments soulignés = spécialités disponibles au CHU de Toulouse
* Pour être exécutée dans sa totalité, l’ordonnance doit être présentée dans les trois
jours suivant sa date d’établissement.
CLUD
DES HÔPITAUX DE TOULOUSE
TABLE PRATIQUE
DE
CONVERSION
DES
OPIOÏDES
2007
Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 4 – Date de diffusion Intranet : 23-10-2007
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1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV
1 morphine per os = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale
1 morphine per os pour 24 h = 1/2,4 fentanyl transdermique pour 72 h
LP = Libération Prolongée = durée d'action 12 h
Dose bolus = 1/10 (enfant et sujet fragile) à 1/6 (adulte) de la dose totale par 24h par la même voie
Per os LP
dose LP pour 24 h (mg)
Per os
interdose ou titration (mg)
Transdermique
dose 72 h
(µg/h)
IV
dose 24 h
(mg)
IV
interdose
(mg)
SC
dose 24 h
(mg)
SC
interdose(mg)
IV ou SC
dose 24h
(mg)
IV ou SC
interdose ou
titration
(mg)
Morphine Oxycodone Hydromorphone Morphine Oxycodone Fentanyl Morphine Morphine Morphine Morphine Oxycodone Oxycodone
SKENAN
®LP
10-30-60 mg
100-200 mg
OXYCONTIN®
LP
5-10-20-40-80
mg
SOPHIDONE®
LP
4-8-16-24 mg
ACTISKENAN®
5-10-20 mg
Sirop 5mg/mL
ORAMORPH®
20mg/mL
fl cpte-gouttes
OXYNORM®
5-10-20mg
DUROGÉSIC®
patch
12-25-50-75-
100 µg/h
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL
100mg/5mL
400mg/10mL
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL
100mg/5mL
400mg/10mL
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL
Oxynorm®
amp. inj.
20mg/2mL
30 15 3 à 5 12 10 1 15 2 5
40 (20x2) 20 (10 x 2) 4 à 6 13 1 à 2 20 2 à 3 6
60 (30x2) 8 (4 x 2) 6 à 10 5 25 20 2 à 3 30 3 à 5 10 1
80 (40x2) 40 (20 x 2) 8 à 13 5 27 3 à 4 40 4 à 7 13 1
120 (60x2) 60 (30 x 2) 16 (8 x 2) 12 à 20 5 à 10 50 40 4 à 7 60 6 à 10 20 2
160 (80x2) 80 (40 x 2) 16 à 27 10 53 5 à 9 80 8 à 13 26 2
180 (90x2) 24 (12 x 2] 18 à 30 10 à 15 75 60 6 à 10 90 9 à 15 30 3
200 (100x2) 100 (50 x 2) 20 à 33 10 à 15 67 7 à 11 100 10 à 17 33 3
240 (120x2) 120 (60 x 2) 32 (16 x 2) 24 à 40 15 à 20 100 80 8 à 13 120 12 à 20 40 4
280 (140x2) 140 (70 x 2) 28 à 47 15 à 20 93 9 à 16 140 14 à 23 46 4
300 (150x2) 40 (20 x 2) 30 à 50 15 à 20 125 (100 + 25) 100 10 à 17 150 15 à 25 50 5
320 (160x2) 160 (80 x 2) 32 à 53 15 à 25 106 10 à 17 160 16 à 20 53 5
360 (180x2) 180 (90 x 2) 48 (24 x 2) 36 à 60 15 à 30 150 (100 + 50) 120 12 à 20 180 18 à 30 60 6
400 (200x2) 200 (100 x 2) 40 à 66 20 à 30 133 13 à 22 200 20 à 33 66 6
420 (210x2) 56 (28 x 2) 42 à 70 20 à 35 175 (100 + 75) 140 14 à 23 210 21 à 35 70 7
440 (220x2) 220 (110 x 2) 44 à 73 20 à 35 146 14 à 24 220 22 à 36 73 7
480 (240x2) 240 (120 x 2) 64 (32 x 2) 48 à 80 20 à 40 200 (100 + 100) 160 16 à 26 240 24 à 40 80 8
540 (270x2) 72 (36 x 2) 54 à 90 25 à 45 225
(100+100+25)
600 (300x2) 300 (150 x 2) 80 (40 x 2) 60 à 100 30 à 50 250
(100+100+50)
Oxynorm®
amp. inj.
20mg/2mL
180 18 à 30 270 27 à 45 90 9
200 20 à 33 300 30 à 50 100 10
Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 4 – Date de diffusion Intranet : 23-10-2007
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