Traitement des fibromes utérins par la technique non invasive des ...
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ANNEXE 1: Questionnaire de qualité de vie<br />
D’après “Uterine fibroid symptom and health-re<strong>la</strong>ted quality of life, Spies JB et all., Obstet Gynecol 2002;<br />
99: 290-300”. Les 8 premières questions correspondent au score SSS.<br />
Date : .. / .. / ….<br />
Identité : .....................................................................................<br />
Les propositions suivantes représentent <strong>des</strong> symptômes ressentis <strong>par</strong> <strong>des</strong> femmes qui ont <strong>des</strong> <strong>fibromes</strong><br />
utérins. Recherchez si chacun de ces symptômes peuvent se rapporter à vos <strong>fibromes</strong> utérins ou à votre<br />
cycle menstruel. Chaque question cherche à évaluer l’intensité de <strong>la</strong> gène que vous avez ressentie au<br />
cours <strong>des</strong> 3 derniers mois. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Cochez <strong>la</strong> case qui se<br />
rapporte le plus à votre situation personnelle. Si vous n’êtes pas concernée <strong>par</strong> une question, cochez :<br />
pas du tout.<br />
Durant les 3 derniers mois, vous vous êtes<br />
inquiétée :<br />
1. d’avoir <strong>des</strong> saignements abondants durant<br />
vos règles<br />
2. de perdre <strong>des</strong> caillots de sang durant vos<br />
règles<br />
3. que <strong>la</strong> durée de vos règles varie <strong>par</strong> rapport<br />
à vos cycles antérieurs<br />
4. que <strong>la</strong> durée de votre cycle menstruel varie<br />
<strong>par</strong> rapport à vos cycles antérieurs<br />
5. de ressentir <strong>des</strong> tensions ou <strong>des</strong> pressions au<br />
niveau du bassin<br />
6. de devoir fréquemment uriner dans <strong>la</strong><br />
journée<br />
7 . de devoir fréquemment uriner durant <strong>la</strong> nuit<br />
Pas du<br />
tout<br />
28<br />
Un petit<br />
peu<br />
Moyennement<br />
Beaucou<br />
p<br />
8. de vous sentir fatiguée<br />
Les propositions suivantes évaluent vos impressions sur l’impact <strong>des</strong> symptômes provoqués<br />
<strong>par</strong> les <strong>fibromes</strong> utérins sur votre vie.<br />
Durant les 3 derniers mois, à quelle<br />
fréquence avez-vous ressenti ces<br />
symptômes attribués à vos <strong>fibromes</strong> <br />
9. Ressentez vous de l’anxiété de ne pouvoir<br />
prévoir le début ou <strong>la</strong> durée de vos règles <br />
10 .Etes-vous anxieuse d’avoir à voyager <br />
11. Est-ce que ce<strong>la</strong> interfère avec vos activités<br />
physiques <br />
12. Vous sentez-vous usée ou fatiguée <br />
13. Avez-vous diminué le temps que vous<br />
consacriez à vos activités physiques <br />
14. Avez-vous l’impression de ne pouvoir<br />
contrôler votre vie <br />
15. Salissez-vous vos sous-vêtements <br />
Durant les 3 derniers mois, à quelle<br />
fréquence avez-vous ressenti ces<br />
jamais<br />
jamais<br />
raremen<br />
t<br />
raremen<br />
t<br />
Énormémen<br />
t<br />
<strong>par</strong>fois souvent tout le<br />
temps<br />
<strong>par</strong>fois souvent tout le<br />
temps
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