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S.A. Detandt-Simon Fax: +32 (0)65 35 58 09 Document 2
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TVA (obligatoire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
✂e
Pose : ❏ Oui ❏ Non
1. Données de la chaudière :
Combustible:
❏ Gaz condensation ❏ Mazout condensation ❏ Gaz ❏ Mazout ❏ Bois
❏ Pellet ❏ Charbon ou bois sale (traité, humide, laqué,...) ❏ Céréales
❏ Autre. .........................................................................
Puissance de la chaudière (kW). ............
3. Données de la partie verticale :
2. Données du raccordement :
Hauteur. ...............................
Longueur ..............................
Diamètre. ..............................
Diamètre. ..............................
Gamme. ...............................
(DW32, FU, PPS, ...)
Gamme. ...............................
(DW32, FU, PPS, ...)
Finition éventuelle (uniquement sur systèmes double-paroi) :
❏ Brossé ❏ Cuivré ❏ Peinture RAL _ _ _ _
Finition éventuelle (uniquement sur systèmes double-paroi) :
❏ Brossé ❏ Cuivré ❏ Peinture RAL _ _ _ _
Nombre de coudes .......................
(45°, 90°, ...)
Joints (suivant gamme et application) ❏ Oui ❏ Non
❏ Cheminée extérieure
❏ Autre, type de toiture ..................
(Tuile, ardoise, ...)
Nombre de coudes .......................
(45°, 90°, ...)
Pente de toiture :. ........................
(Plate,