L'agrément et la question de l'intimidation et du harcèlement dans la ...

Le Collège royal des médecins etchirurgiens du CanadaCollège des médecinsdu QuébecLe Collège des médecinsde famille du CanadaL’AGRÉMENT ET LA QUESTION DE L’INTIMIDATION ET DUHARCÈLEMENT DANS LA FORMATION MÉDICALE POSTDOCTORALE -LIGNES DIRECTRICES POUR LES VISITEURS ET LES PROGRAMMESRENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUXÀ la demande du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC), du Collège desmédecins de famille du Canada (CMFC) et du Collège des médecins du Québec (CMQ), le présentgroupe de travail a examiné les travaux effectués sur le sujet de 1996 à 2003. Il s’agissait entreautres, du document produit par le groupe de travail précédent et aussi des travaux du Comitéd’éthique et d’équité. L’exercice avait pour objectif d’élaborer davantage les définitions et depréciser une approche à ce problème pouvant servir d’orientation aux programmes, aux universitéset aux équipes d’agrément. Nous avons également utilisé comme référence les CompétencesCanMEDS ainsi que les Principes de la médecine familiale qui régissent les attitudes enseignées,évaluées et données en exemple.L’intimidation, était-il écrit dans le rapport de 1996 et son addenda de 1998 1 , est une forme decomportement abusif, dont la pratique, si minime soit-elle, est de trop, comme c’est le cas de toutabus. Il est évident que la reconnaissance de comportements de cette nature dans un programmeexige une réponse, que ce soit au niveau du directeur du programme, de l’unité hospitalière, dudépartement ou de l’université. Si un examen formel s’impose, il doit être entrepris parl’intermédiaire du bureau de l’éducation postdoctorale ou du bureau chargé de régler les plaintesde cette nature. Durant une visite d’agrément, l’équipe du président doit évaluer le bureau au seinde l’université en cause qui assume officiellement le rôle de soutien et d’enquête. L’évaluationporte sur l’ampleur et le nombre de plaintes, les décisions et l’issue des règlements. L’équiped’agrément et les visiteurs sollicitent des commentaires sur le milieu d’enseignement. Lorsque desallégations sont portées à leur attention durant une visite, elles doivent être comprises le mieuxpossible et, avant tout, la réponse de l’université et du programme doit être bien expliquée.L’équipe d’agrément documente les commentaires durant une visite mais, en définitive, il relèvedu programme, du département et de l’université de régler le problème.Il est justifié de poser la question à savoir s’il s’agit d’un problème significatif qui exige plus declarification et des mesures à prendre. Le CRMCC a effectué un important sondage auprès desrésidents du CRMCC ayant obtenu leur diplôme entre 1995 et 1999 dans le but d’évaluer lesfacettes de l’intimidation et du harcèlement vécus durant leur formation. Les constatationspréliminaires ont été présentées au colloque du CRMCC sur l’éducation en septembre 2001. Cetexercice a clairement fait valoir qu’il existe un problème substantiel qui persiste dans diversprogrammes de formation canadiens. Le rapport a cerné des problèmes rencontrés par des hommeset par des femmes en nombre presque égal, quoiqu’il y ait plus de résidents masculins dansCollège royal des médecins et chirurgiens du Canada - 774, promenade Echo, Ottawa, ON K1S 5N8Collège des médecins du Québec - 2170, boulevard René-Lévesque ouest, Montréal, QC H3H 2T8Collège des médecins de famille du Canada - 2630, avenue Skymark, Mississauga, ON L4W 5A4

l’ensemble. Même si les dyades impliquées dans des situations de comportements abusifsvariaient, la très grande majorité d’entre elles mettaient en jeu des membres du corps professoralmanifestant un tel comportement envers des résidents. Compte tenu de l’écart de pouvoir inhérententre les professeurs et les résidents, la situation n’est pas étonnante. Par ailleurs, il y a des cas oùc’est le résident qui fait preuve d’un comportement inacceptable envers un professeur. Àl’occasion, les situations mettent en jeu plus d’une personne, mais la grande majorité d’entre ellessont des dyades.Il est impératif que nous aspirions à des environnements d’apprentissage respectueux etencourageants dans tous nos programmes de formation. Dans certaines universités, il existe uncode de conduite formel régissant les comportements et le professionnalisme. Les normes duCollège royal exigent : « l’assurance de l’existence d’un milieu propice à l’éducation, sansharcèlement ni intimidation, et de la présence de mécanismes pour régler les problèmes de cettenature, s’il en survenait; » (Brochure bleue, A1 :3 :7). Une section détaillée de la brochure duCMFC définit l’environnement d’apprentissage (Livre rouge). Les compétences CanMEDSrelatives au « professionnalisme », à la «collaboration » et à la «communication » sontparticulièrement pertinentes pour aider à définir l’environnement d’apprentissage. Les Quatreprincipes de la médecine familiale mettent aussi en évidence ces attributs. Ce sont des conceptsd’une importance primordiale qui doivent être compris et intégrés à la formation. Les universitésdevraient offrir des possibilités aux résidents et aux professeurs dans toutes les disciplines departiciper à des séminaires et à des séances de discussion. Ces aspects du comportement doiventaussi être donnés en exemple, évalués et intégrés dans les attitudes fondamentales au quotidien.Par ailleurs, dans la réalité, il continuera de survenir des problèmes qui exigent qu’on leur porteattention. Chaque université doit disposer de mécanismes qui peuvent à la fois identifier lesproblèmes dans l’environnement d’apprentissage lorsqu’ils surviennent et élaborer une réponse.L’une des difficultés se situe dans la possibilité de représailles contre les résidents pour s’êtreplaints. C’est pourquoi il faut désigner une personne ou un bureau au sein de l’université à quiprésenter de tels rapports en toute sécurité et en toute confidentialité. Ce bureau doit pouvoirrecevoir les plaintes, évaluer les renseignements et amorcer un processus interne d’examen et derésolution du problème.DÉFINITIONSAvant de suggérer aux universités et aux équipes d’agrément des mécanismes d’examen et uneapproche pour identifier et régler les questions d’intimidation et de harcèlement, il est utile derevoir les définitions techniques des dictionnaires Robert et Larousse :1. Intimider : inspirer de la crainte, de la peur à. Faire perdre son assurance à; remplir de gêne,de timidité, de peur, en imposant sa force, son autorité.2. Intimidation : action d’intimider, menace, pression.Par exemple, être appelé à faire du travail supplémentaire; sous pression, éviter de rapporter desincidents reliés aux patients; des évaluations de professeurs faussement favorables. Ceci peut aussiinclure l’intimidation par la « flatterie », comme « vous êtes différent des autres alors, je medemandais si vous ne pourriez pas… »; « vous êtes fantastique, vous ne vous plaignez jamais et jeme demandais si vous ne feriez pas ceci pour moi… »2

3. Harcèlement : action de harceler (tourmenter avec obstination, en acte ou en paroles).4. Abus : outrepasser les limites assignées à l’exercice de son pouvoir (abus verbal, mental,psychologique, physique, sexuel).Il convient de reconnaître que l’intimidation et le harcèlement n’ont pas toujours besoin d’êtrerépétitifs pour être significatifs. Un seul incident peut avoir des répercussions.Ces termes sont en continuum avec quelques chevauchements représentant une gravitégrandissante jusqu’à un abus complet. Parce que ces problèmes ont été identifiés et discutéspendant plusieurs années, on a tendance à éviter d’utiliser les termes qui les décrivent. Il ne fautpas l’oublier lorsque nous nous penchons sur ces questions. Les termes sont de trop mauvaisaugure. On utilise plutôt des euphémismes comme « un événement malheureux », « il ou elle adépassé un peu les bornes », « cette tendance s’est à nouveau manifestée ». Il nous faut aider lesapprenants et les professeurs à aborder ces problèmes avec courage dans le but de les préciser et,espérons-le, de les régler. Ceci demeure un vrai défi, puisque l’identification et l’exploration de cesgenres de situations peuvent souvent provoquer des réactions défensives.Il importe de souligner que le style de personnalité de certaines personnes peut être perçu commeintimidant mais elles n’exercent pas vraiment de l’intimidation comme telle. Elles peuvent être« austères, distantes, exigeantes et avoir des standards élevés ». Il ne s’agit pas là d’intimidation,de harcèlement ou d’abus, dans la mesure où leurs exigences en matière de rendement élevé nesont pas exprimées avec sarcasme ou en bafouant. De plus, la formation exige que de la rétroactionet des critiques constructives soient données. Ce n’est pas non plus de l’intimidation, si c’estabsent de sarcasme. Le pouvoir différentiel inhérent entre les stagiaires et les superviseurs peutinciter à ressentir de l’intimidation ou de l’anxiété à donner un bon rendement. Ce n’est pas unesituation unique à la formation médicale car on la retrouve dans de nombreuses circonstances enformation et dans la vie professionnelle. La distinction entre un sentiment d’intimidation et sentirde la pression à bien travailler doit être précisée à l’intention des résidents, des programmes, desuniversités et des équipes d’agrément.LES PRINCIPES1. Tous les programmes devraient avoir pour objectif de déceler en temps opportun toutepréoccupation concernant l’intimidation et le harcèlement.2. Il faudrait inciter les stagiaires à informer des problèmes leur directeur de programme oul’administration de l’université.3. La discussion initiale devrait se produire dans un environnement confidentiel.4. Il faudrait disposer d’un processus visant à clarifier les faits entourant l’allégation.5. Le processus de clarification devrait se dérouler dans un climat dépourvu de justicevengeresse.6. Il devrait y avoir un processus pour transiger avec les allégations et les régler en tempsopportun.3

L’ENQUÊTE SUR UNE PLAINTEL’UNIVERSITÉLes préoccupations de cette nature persisteront dans nos vastes systèmes d’enseignementcomplexes. De nombreux cas problématiques se produisent et sont réglés sur place. Les personnesaux prises avec un problème choisissent un confident avec qui ils se sentent à l’aise. Il peut s’agird’un résident en chef, d’un autre professeur, du directeur de l’établissement ou même d’uncollègue. Il arrive souvent que le problème se règle sans qu’il ne soit nécessaire de recourir auxmécanismes plus formels de l’université. Il est impossible de savoir la fréquence de tels cas et detels règlements ni est-il réellement nécessaire de la connaître. Si une approche immédiate sur placepeut résoudre les problèmes, c’est à l’avantage de tous.Par ailleurs, lorsque la situation est plus difficile et persistante, il est essentiel de disposer au seinde l’université d’une approche rigoureuse et capable de produire des résultats et un règlementvéritables.Les révisions internesToutes les universités procèdent à leurs propres révisions internes par l’entremise du bureau del’éducation médicale postdoctorale. Au minimum, elles ont lieu durant les deux dernières annéesdu cycle de six ans entre les visites d’agrément complètes des Collèges. Certaines universitéstrouvent avantageux d’utiliser les révisions internes en guise de mécanisme d’améliorationconstante durant la période de six ans. L’exercice procure une possibilité structurée de former lespersonnes chargées des révisions internes afin qu’elles comprennent bien ces questions et d’aiderles programmes à s’améliorer constamment. Ainsi, les allégations surprises lors de l’évaluationexterne peuvent être évitées.Le bureau chargé de l’enquêteChaque université doit disposer d’un mécanisme pour faire enquête sur leurs problèmes internes. Ildoit aussi y avoir une personne ou un bureau qui soit désigné pour recevoir ces renseignements,par exemple un vice-doyen à l’équité, le vice-doyen de l’éducation postdoctorale ou unombudsman. Toutes les universités doivent avoir un code de conduite ou des normes deprofessionnalisme qui inspirent de manière générale la définition du comportement exigé dansl’ensemble de l’établissement et des programmes de formation.Ce mécanisme formel de soutien et d’enquête doit être connu de tous. Le pouvoir d’enquête nedevrait pas être assumé largement, mais être plutôt conféré principalement au bureau désigné à cetégard. On évite ainsi le manque de confidentialité et ceci importe à toutes les personnes en cause.Il arrive souvent que des préoccupations ne soient pas exprimées parce que la confidentialité danscet environnement est incertaine. Lorsque les inquiétudes sont discutées dans un environnement entoute sûreté, certaines stratégies et solutions en sont d’autant plus facilitées.La nature délicate de bon nombre de ces problèmes est telle que la plupart des détails les entourantn’ont pas à être connus au sein de l’université par d’autres que le bureau chargé de l’enquête.4

Cependant, un bureau efficace sera bien connu et accessible par tous à l’université. Dans certainscas, un tel bureau doit en venir à certaines conclusions et présenter des recommandationsauxquelles il faut réagir. À cette étape de l’enquête, il se peut qu’un directeur de programme, levice-doyen à l’éducation médicale postdoctorale, un directeur de département ou le doyen doiveêtre impliqué pour mettre en œuvre les recommandations. Le courage et la clarté avec lesquelsl’université a agi s’il y avait lieu font l’objet d’une évaluation dans le contexte d’une visite externed’agrément. Dans de rares cas, le problème peut exiger une intervention de l’extérieur del’université. Une telle intervention peut toujours être faite au moyen d’un examen entrepris par leCollège approprié à la demande de l’université.CLARIFICATIONS DURANT UNE VISITE D’AGRÉMENTIdéalement, les allégations ne devraient pas surgir sans qu’on s’y attende lors d’une visited’agrément. Par ailleurs, il y aura des cas où ce sera le mécanisme pour mettre à jour les problèmesou la possibilité de les soulever.Tout d’abord, l’équipe d’agrément doit comprendre le mécanisme qui existe à l’université pourclarifier les plaintes. Cet exercice doit être fait dans le contexte de l’évaluation des normes,entreprise par les présidents des équipes. Cet examen porte, entre autres, sur la fonction du bureaude l’éducation médicale postdoctorale et devrait inclure une évaluation du bureau désigné à cettefin, s’il en existe. S’il y a un bureau ou un représentant de l’équité qui s’acquitte de ces fonctions,il devrait présenter à l’équipe le processus suivi ainsi que l’ampleur et le nombre de dossiers dont ils’occupe sur une base annuelle. La portée et les genres de recommandations et de mesures prisesqui en ont découlé doivent aussi être examinés. L’équipe d’agrément pourra ainsi mieuxcomprendre comment procède l’université pour surveiller et régler ces questions. Une universitédevrait être reconnue si son processus fonctionne bien et se révèle rigoureux.La révélation de cas d’intimidation faite lors d’une visite d’agrément, dans le contexte de l’examendes programmes, pose des défis particuliers. Les visiteurs doivent disposer d’une série de questionspour orienter leur approche dans de tels cas. Il n’est pas suffisant de simplement documenter uneallégation d’intimidation. Il importe de faire la distinction autant que possible entre des problèmessérieux et des allégations non fondées. Il est possible que des plaintes soient exprimées par despersonnes contrariées. Le mécanisme servant à obtenir des précisions doit demeurer équilibré etlucide dans la collecte et l’évaluation des renseignements.Parmi les renseignements que devrait obtenir un visiteur lorsqu’on lui présente, pendant la visite,une allégation d’intimidation ou de harcèlement, figurent les suivants : Est-ce que la personne quifait l’allégation est au courant d’un processus à suivre dans de tels cas? Le processus a-t-il étésuivi? S’il n’a pas été suivi, pourquoi? L’incident a-t-il été signalé au directeur de programme? Àune autre personne? L’issue du processus a-t-elle été satisfaisante?Il importe que le visiteur demande comment sont enseignés les concepts du professionnalisme, dela collaboration et de la communication dans l’environnement d’apprentissage.Un autre défi qui se pose, c’est lorsqu’il existe de l’ambivalence ou un désaccord évident au seinde la cohorte de résidents à savoir s’il faudrait discuter des problèmes d’intimidation et deharcèlement. Il est arrivé que des visiteurs se voient confier de tels renseignements qui5

apparaissaient fiables de prime abord, mais qui, après en avoir discuté plus largement avec lesrésidents, ont été réfutés et niés. Il en résulte de la confusion et de la frustration de part et d’autre.Lorsqu’une équipe d’agrément externe ou interne obtient des précisions, il est important que lerésident ou la personne qui fait l’allégation n’ait pas l’impression que l’équipe d’agrément régleral’incident ou le modèle de comportement. L’équipe doit plutôt veiller à ce que l’université soitinformée de l’allégation et à ce qu’il y ait en place les moyens pour identifier et réglerefficacement de telles situations. L’objectif est de bien comprendre comment fonctionne lesystème pour aborder ces préoccupations et d’évaluer l’efficacité de l’approche.Les allégations de cette nature doivent faire l’objet de discussion durant les réunions des équipesd’agrément. De plus amples précisions peuvent être obtenues par le président auprès du vice-doyende l’éducation médicale postdoctorale.Il est essentiel de tenter de clarifier la réponse aux problèmes. Les rapports de visite individuelsdevraient documenter la réponse qui a été donnée au sein du programme et de l’université. Lesuniversités doivent recevoir le crédit mérité lorsque des processus rigoureux sont en place et qu’ilssont menés avec diligence pour régler ces problèmes. Le rapport du président à l’université et auxcomités de l’agrément devrait le mentionner.LA RÉPONSE EN CE QUI A TRAIT À L’AGRÉMENTTout d’abord, si la présence d’intimidation ou de harcèlement dans un programme est mentionnée,le rapport de la visite devrait indiquer les réponses aux genres de questions expliquéesprécédemment. Ceci permet à la personne qui évalue le programme de comprendre l’ampleur et lagravité du problème ainsi que les mesures prises pour apporter des améliorations et fournir dessolutions.Il n’y a pas de réponse standard pour tous les signalements d’intimidation et de harcèlement dansun programme. Par contre, il importe de souligner qu’il doit y avoir une certaine forme de réponse.Le problème ne peut pas être ignoré.Il arrive que l’incident soit un cas isolé et qu’il soit évident que le programme et l’université ontréglé complètement le problème. Il peut y avoir des cas de problèmes sérieux qui ont été réglés demanière rigoureuse. S’il y a une reconnaissance suffisante du problème, un bureau désigné et desmécanismes à cette fin ainsi que des progrès dans le règlement du problème, on peut maintenir lacatégorie d’agrément.Si des doutes sérieux persistent à propos de l’efficacité du processus, l’équipe d’agrément peutrecommander un agrément provisoire conditionnel à la tenue subséquente d’une révision interneou d’une visite externe. C’est une façon pour l’université et le programme d’avoir l’autorité et lasensibilisation voulues pour transiger avec le problème. Il est rare que les problèmes soient silargement répandus et ancrés qu’il faille considérer la catégorie de l’intention de retirer l’agrément.Habituellement, s’il y a des problèmes de cette ampleur dans un programme, des difficultés seproduisent aussi dans d’autres secteurs. Ainsi, la catégorie de l’agrément ne repose pas uniquementsur la question de l’intimidation et du harcèlement.6

Dans l’ensemble, toutes nos universités et tous nos programmes reconnaissent et épousent desnormes de comportement professionnel qui sont propices à l’apprentissage. La grande majorité desinteractions entre les professeurs et les apprenants sont positives et fructueuses. Ce sont là certainsmécanismes permettant de reconnaître les cas qui demeurent problématiques et d’y remédier.OUVRAGES DE RÉFÉRENCE1. Rapport du groupe de travail sur l’intimidation dans l’éducation médicale postdoctorale, mars1996 et addenda de 19982. Sondage du CRMCC en 2000 sur le harcèlement et l’intimidation. Constatationspréliminaires présentées au colloque du CRMCC sur l’éducation en septembre 20013. Code de conduite de l’UWO4. Compétences CanMEDS5. Questionnaire préparatoire à la visite d’agrément de l’Association canadienne des internes etdes résidents6. Atelier du colloque du CRMCC sur l’éducation en septembre 20027. CRMCC – Renseignements généraux concernant l’agrément des programmes de résidence(brochure grise)8. CMFC Critères pour l’agrément des programmes de résidence (brochure rouge).9. Normes de professionnalisme de l’UBC7

PARTICIPANTS au GROUPE DE TRAVAIL - 2004Pierre BlanchardPaul RainsberryMargaret KennedyKaren Fung Kee FungKristin Sivertz (présidente)Ellen TothRyan ZarychanskiContributions additionnelles de :Jason FrankDavid McKnightLaura MusselmanVice-doyens aux études médicales postdoctoralesVice-doyen de l’équité à l’UBCApprouvé – octobre 2004CRMCC, CMFC, CMQ8