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JE DÉSIRE ÊTRE<br />
PARTENAIRE AVEC<br />
Nom : ________________________________ Prénom :_________________________________________<br />
Adresse : __________________________________________________________ App : _______________<br />
Ville : _________________________ Prov : _________________________ Pays : ___________________<br />
Code postal : ___________________ Tél. ou Cell. ______________________________________________<br />
Courriel : _____________________________________________________________________________<br />
Qté Description Don suggéré Total<br />
Besoins urgents $100<br />
Nourriture $50<br />
Puits - Pompe à eau - Réservoir $700<br />
Bicyclette $250<br />
Un cheval et une charrette $1 000<br />
Poulets - Dindes $50<br />
Instruments de musique $250<br />
Une chèvre et un bouc $100<br />
Médicaments et vitamines $40<br />
Tôle pour la toiture d’une maison $400<br />
Financer une personne qui désire participer à un voyage<br />
humanitaire<br />
Je désire que mon don soit remis à la famille<br />
que je parraine<br />
$1 200 ou<br />
$_______<br />
Total<br />
IMPORTANT : Libellez votre chèque au nom de «Actes de vie»<br />
Un reçu d’impôt sera émis sur demande pour les dons de plus de 20$<br />
7 OFFRIR UN CADEAU