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DeMANDe De CoNVeRSIoN AU NoMINATIF ADMINISTRÉ<br />

Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Nom ...........................................................................................<br />

Nom de jeune fille ............................................................................<br />

Adresse ........................................................................................<br />

Code Postal ...................................................................................<br />

Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Titulaire du compte n° ........................................................................<br />

ouvert à mon nom chez (a) ....................................................................<br />

demande l’inscription au nominatif administré des actions Air Liquide qui figurent actuellement<br />

au porteur et vous prie donc de procéder, via votre centrale titres, à la conversion de forme<br />

de (b) ………………………… actions Air Liquide (FR0000120073) dont je suis propriétaire.<br />

Fait à ..........................................................................................<br />

Le ..............................................................................................<br />

Signature<br />

(a) Nom de l’intermédiaire financier gestionnaire des titres.<br />

(b) Nombre d’actions.<br />

Document à retourner à votre banque<br />

Vous pouvez également télécharger ce formulaire sur www.airliquide.com, rubrique Actionnaires.

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