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DeMANDe De CoNVeRSIoN AU NoMINATIF ADMINISTRÉ<br />
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Nom ...........................................................................................<br />
Nom de jeune fille ............................................................................<br />
Adresse ........................................................................................<br />
Code Postal ...................................................................................<br />
Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Titulaire du compte n° ........................................................................<br />
ouvert à mon nom chez (a) ....................................................................<br />
demande l’inscription au nominatif administré des actions Air Liquide qui figurent actuellement<br />
au porteur et vous prie donc de procéder, via votre centrale titres, à la conversion de forme<br />
de (b) ………………………… actions Air Liquide (FR0000120073) dont je suis propriétaire.<br />
Fait à ..........................................................................................<br />
Le ..............................................................................................<br />
Signature<br />
(a) Nom de l’intermédiaire financier gestionnaire des titres.<br />
(b) Nombre d’actions.<br />
Document à retourner à votre banque<br />
Vous pouvez également télécharger ce formulaire sur www.airliquide.com, rubrique Actionnaires.