LEVEZOU ENDURO LOISIRS - Moto Club du Lévézou
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AUTORISATION PARENTALE<br />
EPREUVE PONT DE SALARS 02/09/2012<br />
Je soussigné(e)………………………………………………………………<br />
Pére,Mére,Tuteur (rayer la mention inutile )<br />
Demeurant à :……………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………<br />
Téléphone :…………………………..Portable :……………………………<br />
Autorise l’enfant (Nom/Prénom)<br />
……………………………………………................................................<br />
A participer a l’édition 2012 <strong>du</strong> Lévezou En<strong>du</strong>ro Loisirs le 02/09/2012<br />
Fait à :………………………………..Le :………………………………….<br />
Signature
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