Dr. Bellyei Szabolcs Ph.D.

A koponyabázis környékidaganatok konformális külsőfrakcionált és sztereotaxiás sugárkezelésePécsi Tudományegyetem ÁOK Onkoterápiás Intézet 1 ,Idegsebészeti Klinika 2Bellyei Szabolcs 1 , Horváth Zsolt 2 , Kovács Péter 1 , Farkas Róbert 1 ,Szigeti András 1 , Dóczi Tamás 2 , Mangel László 1Neuro-Onkológiai Tudományos FórumBalatonfüred 2007. október 5-6

‣Scala anterior‣Sinus cavernous‣Híd–kisagy szöglet‣Clivus‣Agyi Idegek‣Cranio-cervicalis átmenetn/Foramen Magnum‣Fossa Infratemporalis‣Foramen Jugulare‣Scala media (os sphenoidalis szárnyai)‣Nasopharynx‣Orbita‣Parapharyngealis terület‣Apex Petrous‣Scala posterior‣Sella turcica‣Sinonasalis tractus‣Os temporale

Laphám karcinomaMelanomaNeuroendokrin karcinomaAdenokarcinomaSino-nasalis differenciálatlan karcinomaNyál-mirigy karcinoma (leggyakoribb: Adenoid cystikus carcinoma)EsthesioneuroblastomaSarcoma:OsteosarcomaRhabdomyosarcomaEwing's SarcomaChondrosarcomaChordomaLymphomaMyeloma/Plasma sejtes daganatMeningeomaHemangiomaHypophysis daganatai

Schwannoma:Acoustikus Neurinoma (Vestibularis Schwannoma)Trigeminalis SchwannomaForamen Jugularis Schwannomaegyéb SchwannomákParaganglioma:Carotis test tumoraiGlomus caroticumGlomus jugulareGlomus tympanicumAngiofibromákCraniopharyngiomákEpidermoid cystákDermoid cystákEgyéb cystákFibro-Ossealis léziók:Fibrous DysplasiaOsszifkikáló fibromaOsteoma

Multidiszciplinális:Sebészi: Idegsebészet, Fül-Orr-Gége, Szemészet, SzájsebészetSugárkezlésKonformális 3D kezelésIntenzitás modulált sugárkezelés (IMRT)Sztereotaxiás sugártherapia (SRT)több ülésben történő besugárzássztereotaxiásan lokalizált célpontraSugársebészet (SRS)egyetlen ülésben történő besugárzásstereotaxiásan lokalizált célpontraNehéz ion kezelésproton terápiakarbon terápiaKemoterápia

Proton terápia, karbon terápiaFő indikációs terület: koponya bázis daganatai !chordomachondrosarcomamalignus schwannomaatypusos meningeomaadenoidcysticus carcinoma

Proton- nehézion-terápia• Bragg-peak mélydózis jóldefiniálható sugárkezelés teszlehetővé• Rizikó szervek dózisterhelésétcsökkenti• Tumorban magas dózis• Probléma:• Jelenleg km-es nagyságrendűciklotronokban képesek gyorsítani anehéz részecskéket• Jövőre tekintve: IMRT Protontherápia

Conicus(=circularis)

“Ív (arc)” terápiaCircularisConformális“Conformal Beam” terápia

Sugársebészet (SRS) - egyetlen ülésben történő besugárzás

Sztereotaxiás sugárterápia (SRT) -több ülésben történő besugárzás

3D konformális sugárkezeléshez –ORFIT termoplasztikus maszktöbb ülésben történő besugárzás

• Kontraszanyag nélküli CT alapú tervezés• Kevés anatómiai / funkcionális információ• Megoldás: Különböző képalkotók 3D-ben egymáshozregisztrálása („fúziója”)• Felhasználhatóvá válik:• PET• MR• Kontrasztos CT• klinikai információi azadott régióban

• Mezőirányok, mezőméret megválasztása• Célterület összdózis ill. frakciódózis előírása• Rizikószervek toleranciadózis megadásaHagyományos Konformális Intenzitás modulált

DRREPI• Az EPID(Electronical PortalImaging Device) akezelésihelységben terápiássugár alapjánkészít MVröntgenfelvételt• Isocenter ésbeállítási pontosságellenőrzéséreszolgál DRRfelhasználásával

42 é, nő, komolyabb betegsége nem voltTünetek:pulzáló fájdalom és szárazságérzés a bal szemben egy évenkeresztülbal oldali ottitis mediaNeurológiai kórjel nem voltKivizsgálás- koponya MR:Mérsékelten kontrasztanyagot halmozó térfoglalás a bal sinuscavernosusban, a piramis apexnál, az orr és paranasalissinusokbanBiopszia vétel az orrüregen keresztül (F-O-G Klinika):Komoly vérzés, kis minta, szövettan ?Idegsebészi eltávolítás:zselatinózus tumor tumor, a csontot destruálja;komoly vérzés => parcialis/incomplett reszekcióHisztológia: chondroid daganatFrakcionalt konformális sztereotaxiás besugárzás

tumor volume (ml)kezelés előtt6 hét6 hó3,5 év454035302520151050Pre 6 weeks 3 months 6 months 9 months 1 yearTime

26 é, nő, komolyabb betegsége nem voltTünetek:2006.03. b.o.-i n. abducens paresis, kettős látás, Granedigo sy.Kivizsgálás- koponya MR:b. o.i sinus cavernosusuból a sius sphenoidalis felé növődestruktív neoplasma2006.03.30. tumor excisio transnasalis-paraseptalis-transsphenoidelisfeltárásbólHDG: chordoma2006.12. ismételt kettős látás, kontrol MR: lokális recidíva2007.01.31. reoperatio: transnasalis-paraseptalis-transsphenoidelispiramiscsontcsúcs resectioPosztoperatív sugárkezelésre előjegyezveFrakcionált konformális sztereotaxiás besugárzás

H K SZ CS P7 óra 1,6 Gy 1,6 Gy 1,6 Gy 1,6 Gy 1,6 Gy18 óra 1,6 Gy - - 1,6 Gy -3D tervezéssel MRI fúzió alapján1,6 Gy frakciódózissalbrain-lab maszkbanlinearis gyorsítónreggel 7 órakor+3D tervezéssel MRI fúzió alapján1,6 Gy frakciódózissal,brain-lab maszkban,linearis gyorsítón +Brainlab micromultileafe collimatordélután 18 órakorTOTAL dózis = 49,6/1,6 Gy

Multileaf kolimatorMicromultileaf kolimatorBrainlab

sugárkezelés előtt2 hónapos kontroll

35 é, nő, komolyabb betegsége nem voltTünetek:2007.03. jobb orrfele eldugultMR vizsgálat: a jobb orrfél hátsó felében, csontdestructiot is okozó, anasopharynxba terjedõ, az etmoidealis cellákat is érintõ, bal oldalra isátterjedõ 50x24x35 mm-es, diónyi, vérzékeny tumort találtak, melyetjuvenilis angiofibromának tartottak.Kezelés: a tumort ellátó artériákat embolizálták, majd lateralis rhinotomiátvégeztek, és endoscopos controll mellett a terimét eltávolítottákHdg: alveolaris lágyrész sarcománakmellkasi CT ill. egész test PET vizsgálat: távoli propagatiot nem jelzett, azutóbbi residum lehetõségét teljesen nem tudta kizárni a sinus maxillaristerületénFrakcionált konformális besugárzás PET-CT fúzió alapján

nagymezőboost

10 é, fiú gyerek, komolyabb betegsége nem voltTünetek:2007. 04. jobb fültõmirigy tájékon fájdalmatlan terimenyaki CT: mandibula mögött a garatfalat is bedomborító 39 mmlegnagyobb átmérõjû terimBiopsia- Hdg: ectopias meningeomaMRI: 42x28x38 mm terime, amely a canalis hypoglossuson keresztülmegjelenik intracerebralisan és a kisagy-híd-szöglet magasságában durainfiltrációt okoz, és a vena jugularis compressioja mellett itt és a sinussigmoideusban áramlás kiesést eredményez2007.06.25-én a Gégészeti Klinikán az extra cranialis rész megkisebbitéseszövettan a fenti diagnózist igazolta, kisfokú mitotikus aktivitássalkontroll MRI a terime negyedrészre való megkisebbedését jelezte, az intracranialis rész progressioja mellettMûtét ill. idegsebészeti beavatkozás nem jött szóba, ezért ismételtkonziliumokGyermekonkológiai véleményezés alapján a definitiv sugárkezelést kérték

30 é, nő, komolyabb betegsége nem volt2006. nyarán fejfájás, beszéd-és nyelészavarMRI a háttérben clivus folyamatotOOI-ben partialis mûtét történtHdg: plasmocytomaCsontszcen. és csontvelõ biopsia szisztémás betegséget nem igazolt.2007. 03. PET: foramen magnum magassága felett residualis aktivitástvalószínûsített2007. júniusi MRI: residualis tu-t irt le, amely azonban az elõzõ MR viszgálathozképest érdemi progressiot nem mutatott.OOI-ben megtörtént neuro-onkológiai konzilium stereotaxiaOnkohaematológiai konzilium szisztémás kezelést nem javasolt

Mmultidiszciplinális (USA)SebésziSugárkezelés-Sugársebészet ( 3 cm)Frakcionalt sztereotaxiafracionálási sémák:hypo-hyperfracionalas ?Nehézion kezelés !