Info_2013-2_Layout 1

Korábban voltak aggályok az ACE-gátlók vesére való biztonságávalkapcsolatban, melyeket széles körben alkalmaztak, és összefüggésbehoztak vese diszfunkcióval, általában átmenetivel. A sokéves klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a hatás a vese funkcióraminimális, még súlyos fokú szívelégtelenség esetén is. Amikorazotémia jelentkezett az ACE- gátlót szinte mindigdiu reti kumokkal, nátriumkorlátozással és hipotenzióval együtthasz nálták. A diuretikus terápia megszűntetése vagy az adagcsökkentése az azotémia visszafordítását eredményezte.A tanulmányban az enalaprillal kezelt csoportban ténylegesenkevesebb volt az azotémiás esetek száma, mint a placebóval kezeltcsoportban. Mi több, az enalapril a szokásos 0,5 mg/kg napi adagbannem volt hatással a szérum kreatinin koncentrációra.Az ACE-gátlók kedvező hatásai krónikusvesebetegségben az antihipertenzív hatásnak,az angiotenzin II indukálta mezangiálissejtproliferáció csökkentésének, és a vesébenjelentkező vazodilatátor hatásnak tudhatóbe. Utóbbival kapcsolatban a vese filtrációés fehérjevesztés csökken.Az enalapril csökkenti fehérjevesztést avizeleten keresztül és a csökkenti a vérnyomástglomerulonephritisben szenvedő kutyák esetében. A benazeprilhasonlóan csökkenti az azotémiát és proteinuriát macskákveseelégtelensége során és csökkenti a BUN, kreatinin koncentrációtés vérnyomást macskák policisztás vesebetegségében.A krónikus vesebetegségek (CKD) gyógykezelésének célja a betegségprogressziójának késleltetése, az életminőség fenntartása ésa túlélési idő növelése. Ebben a stratégiában az angiotenzin konvertálóenzim gátlók nagyon hatékony szereknek bizonyulnak.Az ACE gátlók farmakokinetikája és farmakodinamikájaegészséges esetben és vesebetegség eseténAz állatorvosi ACE gátlóknak orális formáinak prekurzorai(benazepril, enalapril, ramipril, imidapril) az emésztőcsatornábólszívódnak fel. A prekurzor plazmakoncentrációjának csúcsát alegtöbb ACE gátló esetében 30-40 perc múlva éri el. A felszívódásután a prodrug a májban metabolizálódik aktív metabolittá. Abenazepril és enalapril prekurzor biohasznosulása 20-40% közötti.Az eliminációs utak különböznek. Kutyáknál például az enalaprilátfőleg a vesén keresztül ürül (95%) míg a benazeprilát minda vesén (45%) mind a májon (55%) keresztül ürül. A renális diszfunkciónakcsökkent jelentősége van azon ACE-gátlóknak (pl.benazeprilát, ramiprilát) koncentrációs profiljára melyek főleg ahepatorenális utakon ürülnek, míg nő az expozíciója azon ACEgátlóknak(pl. enalaprilát), melyek nagyrészt a vesén keresztüleliminálódnak. (Lefebvre et al, 1999; 2006) Csökkent glomerulárisfiltrációs rátájú (GFR) kutyákban előfordulhat az enalaprilát túlexpozíciója(405%-ig) de a benazepriláté nem. Macskákban abenazprilát főleg a májon kereszül választódik ki (kb. 85%) és avese diszfunkciója nem változtatja meg a farmakokinetikáját.(King et al, 2002).Az enzimkaszkádban a renin a dekapeptid angiotenzin-I-rehasítja az angiotenzinogént. Angiotenzin-I ezután az ACE (angiotenzinkonvertáló enzim) hatására angiotenzin II-vé alakul,mely a rendszer aktív komponense. Az angiotenzin II szisztémáshatásai főleg hipertenzívek. A bradikinint, egy endogén vazodilatátorpeptidet szintén az ACE metabolizálja. Az ACE gátlásatehát hozzájárul a vasodilatációhoz, az angiotenzin produkciócsökkentésével és a bradikinin katabolizmusának gátlásával. AngiotenzinII növeli a folyadékmennyiséget a nátrium (aldoszteronútján) és víz (ADH útján) visszatartásával. A vese patofiziológiáskörülményeiben még növekedési és profibrogén folyamatokért,sejt proliferációért, citokinek termeléséért és az EC mátrix fehérjékértés a vese gyulladásos sejt infiltrációjáért is felelős.ACE gátlók hatása glomeruláris és szisztémáshipertenzióra és proteinuriáraAz egyik legnagyobb jótékony hatása az ACE-gátlóknak, hogycsökkentik a nyomást a glomerulusokban. A glomeruláris hipertenzióhosszútávú hatása káros, mivel a kapilláris és mezangiálissejtek feszítése a glomerulus károsodásához és következésképpenCKD progressziójához vezet. Az ACE gátlók csökkentik a glomerulárisnyomást a szisztémás vérnyomás csökkentésével és azangiotenzin II indukálta vazokonstrikció gátlásával az efferensarteriolában.Macskákban kísérleti CKD-ban, az arteriolák vasculáris hatásaés nem a szisztémás antihipertenzív hatás az elsődleges közrejátszófaktor a glomeruláris hipertenzió csökkentésébn. (Brown etal, 2001).Úgy tűnik az ACE gátlóknak van a legnagyobb antiproteinuriáshatása krónikus vesebetegségekben. A proteinuria nem csak aglomerulusok sérülésének markere, de az egyik fő faktor a CKDprogressziójának. Filtrált fehérjék proinflammatorikus citokinekexpresszióját indukálják és közvetlenül toxikusak a tubulus epithelsejtjeire.Az ACE-gátlók kontraindikáltak vemhes és újszülött állatoknál,mivel a renin–angiotenzin–aldoszteron rendszer kulcsfontosságúszerepet játszik a nephrogenezisben. Fontos kérdés az életkor,melytől a kongenitális vesebetegség kezelése elkezdhető. Enalaprilkezelés megkezdése 4 hónapos kölykök kutyákban nem okozottsemmilyen káros hatást (Grodecki et al. 1997).Az ACE-gátlók hipotenzívek lehetnek. Habár az ACE-gátlókcsak enyhén hipotenzívek kutyákban és macskákban, kontraindikáltakmár eleve meglevő hipotenzió, hipovolémia, hiponatrémiaés akut veseelégtelenség esetén.Az ACE-gátlók akut veseelégtelenséget okozhatnak, különösenamikor a renális perfúzió csökkent (pl. súlyos dehidráció). Ilyenesetekben, a glomeruláris filtrációt az angiotenzin II által okozottefferens arteriolák konstrikciója tartja fenn. Nagyon kicsi a veszélyeannak, hogy a plazma elektrolit értékei eltolódnak, így ahyperkalémia veszélye is nagyon kicsi.Az ACE-gátlók jótékony hatása jóval meghaladja a kedvezőtlenhatásokat, melyek ritkák és csak különleges körülmények közöttjelentkeznek. ■Források:– Robert L. Hamlin, Tomohiro Nakayama: Comparison of Some PharmacokineticParameters of 5 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Normal Beagle, Journalof Veterinary Internal Medicine, 1998:12:93-95– Clarke E. Atkins, DVM: Angiotensin Converting-Enzyme Inhibitors and the Kidney,WSAVA Congress, Sydney, 2007– Hervé P. Lefebvre, DVM: ACE Inhibitors in Renal Disease, WSAVA Congress, Sydney, 2007KEÁK Infó • 2013/2 7