Form-BIDIK-MISI-2013

Recommendations

Info

Yang bertanda tangan di bawah ini SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Nama : ………………………………………………………………….. Alamat Rumah : .…………………………………………………………………. .…………………………………………………………………. .………………………………………………………………….... Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………….. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………...………. ………………………………………………...…………………. Telepon : ………………………………………………....…………………. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa, Nama : ………………………………………..………………………….. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk proses seleksi Calon Penerima BIDIK MISI di Universitas Indonesia adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi BIDIK MISI di Universitas Indonesia. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. ………………….., ..………..……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp6000,- ( ) Nama Jelas Form 4
FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh Orang Tua/Wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No. Tel./HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Orang Tua/Wali mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………................................................... ………………………………………………………………………………………………................................................... ………………………………………………………………………………………………................................................... ………………………………………………………………………………………………................................................... …………………., ………………………. Orang Tua/Wali Pemeriksa, (………………………………………) (………………………………………) Form 5
Page 1 and 2: Daftar Isi: DATA CALON PENERIMA BID
Page 3 and 4: Yang bertanda tangan di bawah ini S
Page 5: Dengan ini saya menerangkan dengan
Page 9 and 10: Dengan ini kami sampaikan data yang
Page 11 and 12: ...................................
Page 13 and 14: SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN PEN
Page 15 and 16: FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi

Form-BIDIK-MISI-2013

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?