Formulir Pendataan Calon Peserta Peserta Sertifikasi Guru PAI ...

15 GolonganlPangkat sekarang : /...................................................................................16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS PemdaNon PNS17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah Lain19 Alamat rumah (sesuai KTP)a Jalan :b Kelurahan :c Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) :d Telepon :e Email :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengansebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkapMengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui Guru/Calon PesertaKasi MapendaiKependa Islam Kepala Sekolah, ...................................................Kantor Kemenag............................... ...................................................( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )