FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR - SBM ITB

More documents

Recommendations

Info

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi BandungTata Cara dan Persyaratan Pendaftaran/PelamaranBerkas lamaran dimasukkan kedalam map tertutup dan selanjutnya dapat disampaikan sendiri ataumelalui pos ke alamat:DekanSekolah PascasarjanaInstitut Teknologi BandungGedung Annex Lantai I, Loket 5 & 6Jl. Tamansari No. 64, Bandung 401161) Untuk pelaksanaan English Language Proficiency Test (ELPT ITB Bahasa ITB, email:pusatbhs@lc.itb.ac.id; Telp. +6222 250-91732) Untuk waktu-waktu tertentu ITB bekerjasama dengan UPP TPA Bappenas menyelenggarakan TestPotensi Akademik (TPA) dikampus ITB, dengan biaya Rp. 225.000,-.*Pembayaran dapat dilakukan melalui BNI Cabang ITB, Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS)No. 0900001035 Jln. Tamansari No. 80 Bandung. (Selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalamberkas lamaran).*3) Informasi lebih lanjut mengenai Program Doktor dapat diperoleh dari Sekretariat SPS ITB (emailinfo_s3@sps.itb.ac.id ) sesuai dengan alamat seperti di atas.4
Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi BandungFLPD-01/UMFormulir Lamaran Program DoktorSEKOLAH PASCASARJANAINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGA. PROGRAM YANG DIMINATI1. Program Studi : …………………………………………………………………………….…………............2. Jalur Pilihan : ………………………………………………………………………………………….........3. Sumber biaya studi **) : BPPS / PRIBADI / SPONSOR ( INSTANSI) / Lainnya *) ……………………..…….........4. Pernahkah Saudara menjadi mahasiswa pascasarjana ITB: pernah / belum **)Jika pernah, kapan: (tahun masuk) ……….., program studi : ………………………............NIM .................................B. DATA PRIBADI1. Nama Lengkap : ………………………………………………………… NIP/NIPY : …………………….2. Tempat Lahir : …………………………………………… Tgl. Lahir : ……/…….….………/………...3. Alamat Surat : ...............................................................................................................................................Kota : …………………………………, Kode Pos : …………….. .Telp. : ……………………....E-mail : ...............................................................................................................................................4. Jenis Kelamin : Pria / WanitaC. PEKERJAAN**)5. Status Perkawinan : Kawin / Belum kawin **)1. Nama Instansi : .................................................................................................................................................2. Alamat : .....................................................................................................................................................……………………………………………………………………………….……….......Kota : ………………………………....................................................... Kode Pos : ……………..Telp : ............................................................ HP : ..................................................................3. Status Instansi : Pemerintah / SwastaD. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIKD.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) ..………………………………………………..……......1.a. Departemen / Program Studi / Fakultas: ............………………..…………………………………........................1.b. Tahun Masuk : ………….., Tahun Selesai : ……………. Selesai Ujian Negara Tahun : .......... (jika ada)1.c. No. Ijazah.............................................................................................................................................................NIM ..............................................................................(S-1 dari ITB)1.d. IPK S-1 : …...............…….,1.e. Status Perguruan Tinggi: Negeri / Swasta **)IPK Ujian Negara : …...........……… (jika ada)FLPD-02/UM5
Page 1 and 2: Lamaran Program Doktor - Institut T
Page 3: Lamaran Program Doktor - Institut T

FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR - SBM ITB

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?