AXIS-FRM-BRO.03-014 Surat Pernyataan & Spesimen Relasi_02

AXIS-FRM
FRM-BRO.03
BRO.03-014
014
SURAT PERNYATAAN & SPESIMEN RELASI
DATA USAHA TIPE RELASI (diisi
oleh AAM )
Tanggal Update Spesimen :
Nama Relasi :
Alamat Relasi (SP Relasi & DO AAM, sesuai izin relasi) :
Alamat Pembayaran (Faktur Penjualan)
:
Surat Ijin Sarana Kesehatan (Apotek, Dokter, Klinik, Lab, Paramedis, PBF,
Rumah Sakit dan Toko Obat)
: Masa Berlaku :
APJ / Apoteker Pendamping / TTK
Nama
No Surat Izin Kerja
Masa Berlaku
No Handphone & Ext
1 Apoteker Penanggung Jawab
2 Apoteker Pendamping 1
3 Apoteker Pendamping 2
4 Tenaga Teknis Kefarmasian 1
5 Tenaga Teknis Kefarmasian 2
6 Tenaga Teknis Kefarmasian 3
Spesimen Tanda Tangan
Apoteker Penanggung Jawab
Apoteker Pendamping 1
Apoteker Pendamping 2
Tenaga Teknis
Kefarmasian 1
Tenaga Teknis
Kefarmasian 2
Tenaga Teknis
Kefarmasian 3
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELASI
Nama PIC Bagian Pemesanan :
Handphone : Telpon : Ext. :
Nama PIC Bagian Penerimaan Barang :
Handphone : Telpon : Ext. :
Spesimen Bagian Pemesanan Barang
Spesimen Bagian Penerimaan Barang
Tanda Tangan
Stempel
Tanda Tangan
Stempel
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
KOLOM PERNYATAAN
Untuk menjamin keamanan kerjasama antara PT. Anugrah Argon Medica sebagai distributor dan kami sebagai relasi PT. Anugrah Argon Medica, kami menyetujui hal - hal sebagaimana disebutkan dibawah ini :
1 Bahwa dalam melakukan pemesanan, menerima barang pesanan, menandatangani surat - surat yang berhubungan dengan pemesanan barang -barang melalui PT. Anugrah Argon Medica, kami
memberikan kuasa kepada pihak - pihak yang disebutkan di atas, sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
2 Bahwa kami memahami dan mengerti prosedur pemesanan yang dilakukan hanya melalui pihak - pihak yang ditunjuk dan mewakili PT. Anugrah Argon Medica, dan dalam melakukan pemesanan wajib
menuliskan pesanan dalam Surat Pesanan (SP) yang ditulis dengan benar, jelas, lengkap, diberikan stempel / cap usaha kami dan ditandatangani Penanggung Jawab sarana kesehatan kami, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
3 Bahwa kami memahami jika PT. Anugrah Argon Medica hanya bertanggung jawab atas kualitas dan keaslian barang yang dipesan melalui PT. Anugrah Argon Medica jika dikirimkan menggunakan
kemasan resmi PT. Anugrah Argon Medica dalam keadaan tersegel utuh.
4 Bahwa kami memahami untuk menjaga akurasi informasi yang diberikan maka kami akan menginformasikan jika terjadi perubahan data ke PT. Anugrah Argon Medica. Jika Tidak terjadi perubahan data
kami akan menginformasikan melalui konfirmasi spesimen relasi selambat lambatnya setiap enam bulan sekali.
5 Bahwa kami memahami jika penyaluran dan / atau penggunaan obat yang kami lakukan ke pihak lain melalui sarana kesehatan kami sepenuhnya merupakan tanggung jawab kami.
6 Bahwa dengan menandatangani formulir ini, kami menyatakan bahwa informasi yang diberikan diatas adalah benar dan kami menyetujui hal - hal sebagaimana disebutkan dalam poin - poin pada kolom
pernyataan ini.
Pembuat Pernyataan (Relasi)
Tanda Tangan
Stempel Usaha
Diperiksa Oleh
Supervisor
Diverifikasi Oleh
APJ Cabang
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
No. Dokumen : AXIS-FRM-BRO.03-014
No. Rev.: 02
Tanggal Efektif : 28 Oktober 2019