医 療 安 全 へ の ヒューマンファクターズアプローチ
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エラー防止対策<strong>の</strong>思考手順<br />
エラー防止対策<strong>の</strong>思考手順<br />
1<br />
.<br />
や<br />
め<br />
2<br />
.<br />
で<br />
き<br />
3<br />
.<br />
わ<br />
か<br />
4<br />
.<br />
や<br />
り<br />
10. 検<br />
11. 備<br />
6<br />
.<br />
認<br />
知<br />
7<br />
.<br />
<strong>安</strong><br />
<strong>全</strong><br />
9<br />
.<br />
自<br />
分<br />
5<br />
.<br />
知<br />
覚<br />
8<br />
.<br />
で<br />
き<br />
め<br />
る<br />
(<br />
な<br />
く<br />
き<br />
な<br />
い<br />
よ<br />
か<br />
り<br />
や<br />
す<br />
り<br />
や<br />
す<br />
く<br />
出<br />
す<br />
る<br />
え<br />
る<br />
知<br />
・<br />
予<br />
測<br />
さ<br />
<strong>全</strong><br />
を<br />
優<br />
先<br />
分<br />
で<br />
気<br />
づ<br />
エラー 事故<br />
覚<br />
能<br />
力<br />
を<br />
き<br />
る<br />
能<br />
力<br />
を<br />
く<br />
す<br />
)<br />
う<br />
に<br />
す<br />
る<br />
す<br />
く<br />
す<br />
る<br />
く<br />
す<br />
る<br />
さ<br />
せ<br />
る<br />
先<br />
さ<br />
せ<br />
る<br />
づ<br />
か<br />
せ<br />
る<br />
発生<br />
事故<br />
発生<br />
を<br />
持<br />
た<br />
せ<br />
る<br />
を<br />
持<br />
た<br />
せ<br />
る<br />
る る る<br />
(1)Minimum<br />
encounter<br />
(2)Minimum<br />
probability<br />
(3)Multiple<br />
detection<br />
(4)Minimum<br />
damage<br />
KAWANO Ryutaro 2010 (C)<br />
136<br />
encounter probability detection damage
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