PIEDE DIABETICO - Riparazione Tessutale

5 Marzo Napoli
PIEDE DIABETICO
DAL PROBLEMA CLINICO ALLA SOLUZIONE ORTESICA
EVIDENZA CLINICA 1988 - 2010
Dott. Camillo Buratto
Prof. Ass. Ist. Univ. Rizzoli
R&D Podartis srl

GRADO 0 &
1-2
Prevenzione
TOPICS
Ridurre i picchi di pressione
Alloggiare le deformità

Ricerche partecipate:
1992 ISPO LISBONA Calzatura di scarico avampiede WPS, Dr.Volpe
1994 EASD KOBE Calzatura Prev II II° °, , Prof. Faglia – Prof. Uccioli
1998 EASD HELSINKI Ruolo della biomeccanica nelle calzature diabetiche,
Dr.Toffolo
2006 2006-2009 2009 LAB NOVEL MONACO Test Biomeccanici
2007 2007-2009 2009 STUDIO PROSPETTICO MILANO Ruolo ortesi nella prev. I e II,
Prof.Caravaggi.
2008 2008-2010 2010 PLAIS ET CICATRISATION PARIS Efficacia di un Tutore Rimovibile
nello scarico delle ulcere neuropatiche, Prof. Faglia – Prof. Caravaggi
2009 2009-2010 2010 UNIV.RIZZOLI Studio clinico sullo scarico avampiede, Pref.Giannini
1988 BARCELLONA Linee guida internazionali internazionali trattamento Piede Diabetico

GRADO 0
Aspetti clinici
Piede
normoconformato
o con leggere
malformazioni
No neuropatia
No vasculopatia

GRADO 11-2
aspetti clinici
Neuropatia e/o
vasculopatia
con o senza
malformazioni

GRADO 3
Aspetti clinici
Neuropatia e/o
vasculopatia
con pregressa ulcerazione

Prevenzione
No eligible studies related to prevention of
ulceration in diabetes population
The effectivenss of footwear and off-loading intervention to prevent and heal foot
ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review
S.A. Bus, G.D: Valk, R.W. Van Deursen, D.G. Armstrong, C. Caravaggi,
P.Hlavacek,K. Bakker, P.R. Cavanagh

Studio retrospettivo osservazionale
Esame delle cartelle cliniche ambulatoriali e le schede
paziente presso un laboratorio di un Tecnico Ortopedico
Rilevazione dati anagrafici e clinici dei pazienti
Rilevazione caratterische cliniche del piede
– Pregressa ulcera
– Deformita’
– Neuropatia
– Vasculopatia
Rilevazione fornitura
– Tipo di calzatura
– Tipo di plantare

Caratteristiche della poplazione
N. pazienti 156
DM tipo 2/90% 1/10%
Eta media 69 69±11 11 aa
Neuropatici 38%
Neuroischemici 62%
Pregressa ulcera 85 (55%)

Caratteristiche cliniche
Prevenzione primaria 71pz (45%)
– Deformita’ avampiede 68 pz (95%)
– Deformità mesopiede 3 pz ( 5%)
Prevenzione Secondaria 85pz (55%)
– Pregressa ulcera pl. avamp. 45 pz ( 53%)
– Pregressa ulcera pl. mes. 2 pz ( 2%)
– Pregressa Ulcera pl. retrp. 4 pz ( 4%)
– Pregressa Ulcera dors. 19 pz ( 19%)
– Pregressa amput. Dita 15 pz ( 18%)

Tipo di ortesi
Calzatura
– Di serie 98%
– Su misura 8%
– Bassa 96%
– Alta 4%
Suola
– Rigida a barchetta 72%
Biomeccanica flex 28%
Sandalo ( 14 )
– Di serie 90%
– Su misura 10%
Suola
– Rigida a barchetta 100%
– Semirigida 0%
Plantare
– Asporto 25%
– Su calco 75%
N. Forniture
– 1 fornitura 38%
– 2 forniture 40%
– 3 forniture 18%
– 4 forniture 4%

Risultati
Follow up medio 1022 1022±579 579 gg
Ulcerazioni 11%
Recidive 11%
Amputazioni magg. 0,6%
Amputazioni minori 2%

Conclusione
I dati del presente studio retrospettivo
osservazionale evidenziano un basso tasso
di ulcerazione e recidive
E’ stata osservata un basso tasso di
amputazioni maggiore e minore
IL trattamento ortesico nei pazienti a
rischio deve essere inserito in un
programma di monitoraggio clinico dei
pazienti.

TOPICS
Prevenzione
Ridurre i picchi di pressione
Alloggiare le deformità
Prevenzione Secondaria
Trattamento ortesico continuativo

PAROLE CHIAVE
P = F/S (t,v)
Gate
1,3 1,5/2
Riequilibrio e protezione

PAROLE CHIAVE
Pressione
*200kPa P.Cavanagh 2008

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Livelli di protezione
NO
Helsinki, luglio 1997
Soletta
Protettivo
Asporto
Su
calco
riduzione
picchi di
pressione

Soluzione ortesica ortesica ortesica ortesica
Protettivo
finito
Plantari

soluzione ortesica ortesica ortesica ortesica
+ plantare su misura

1. Non Tossico – Nocivo
2. Dermocompatibile
3. Batterio-Fungistatici
4. Batterio-Fungicidi
RIVESTIMENTI
RIVESTIMENTI

Caratteristiche
di base
Batteriostatici \ fungicidi
EVA PPT VI VI-POD* POD* DIA POD
Compression set 24 – 50 % 18% 18%
22,5% 56 %
Perdita di spessore
dopo utilizzo
Morbidezza -
Shores
Caratteristiche
Durata / Fragilità
Lavorabilità
25 – 80% 6% 12% di perdita
23 – 45 19 20 23
Vedi
specifiche
Resistente
12 / 24 mesi
Buona –
Termoformabile
54% di perdita \
automodellabilità
ammortizzante Ammortizzante automodellante
Fragile
4 / 6 mesi
Limitata – Non
Termoformabile
Resistente
24 mesi
Resistente
24 mesi
Buona - Termoformabile Buona - Termoformabile
Dermocompatibilità No Si Si Si
Batteriostatico No No Si Si
Funghicida No No No Si

ERRORI PIU’ FREQUENTI
• TOMAIA “MORBIDA” E NON CALIBRATA
-CONFLITTO CON DEFORMITA’
• PUNTALE TROPPO LUNGO, CONTRAFFORTE TROPPO ALTO, TROPPI INSERTI-
CUCITURE
-PERICOLOSE PRESSIONI E FRIZIONI CON LE DITA E TENDINE D’ACHILLE
• SUOLA ROCKER… !
• SENZA STOP!
• STABILE IN MIDSTANCE!
DELTA

Terapeutica
Scarpe Terapeutiche

Protettive
Scarpe

SUOLA BIOMECCANICA
Test clinici hanno dimostrato che l‘utilizzo di una suola
biomeccanica semi semi-rocker rocker riduce del 25% la pressione
sull‘avampiede

Livelli di di di di protezione
protezione
protezione
protezione
100
80
60
40
20
Calzature a suola
rigida biomeccanica
0
Normale Biomeccanica
Flex
Helsinki, luglio 1997
Biomeccanica
Rigid
Pressione

Calzature
The Reason Why?
Tomaia Automodellante
Per l‘effetto „ „pistone pistone“, “, la scarpa inadatta spinge le
dita deformate in basso creando una iper-
pressione sulla pianta, provocando borsiti,
callosità e dolore/ dolore/ulcere ulcere

Scarpe
Automodellanti

Scarpe
Termoformabili

Protezione in casa

Scarpa terapeutica*
* Nei casi più gravi su misura

WAGNER
33-22--11
TRATTAMENTO
FASE ACUTA
Immobilizzare la metatarso metatarso-falangea falangea
Scaricare totalmente area ulcerata

FASE ACUTA
GOAL =
OFF LOADING
Apparecchi Apparecchi di scarico
Walking Walking-cast
Walking Walking-cast cast
Tutore Stabil D
Temporary shoes
Scarpe curative suola rigida
(super profonda)

Introduction
Il ruolo basilare della iperpressione plantare nella
patogenesi delle ulcere neuropatiche plantari è stato bene
dimostrato.
Si riconosce anche che il sollievo completo della pressione
del settore ulcerato è la chiave di una cura efficace.
Il Total Contact Cast (TCC) è considerato come “il gold
standard„ nella gestione delle ulcere plantari neuropatiche.
Tuttavia, la gestione dei pazienti con lo traitment TCC
pone molti problemi.
L' applicazione adeguata del concetto TCC per evitare
lesioni eterogeniche impone un trattamento effettuato da
tecnici esperti, dotati di una grande abilità e necessita un
processo lungo e costoso

Total Contact Cast (TCC Group)

TCC e Apparecchi di scarico
L' utilizzo del TCC è assolutamente controindicato nei
pazienti che presentano un'infezione o un ischémia critica.
Il TCC è anche controindicato per i pazienti anziani che
presentano problemi visivi o d' equilibrio, d' ulcere
contralaterali, e vene varicose varicose. .
Per Per queste queste ragioni, ragioni, il il TCC TCC è è utilizzato utilizzato raramente: La nostra
esperienza riflette che meno d' un terzo dei pazienti con
un'ulcera plantare è stato precedentemente trattato con il
TCC in altri centri
Per superare questi problemi, gli studi recenti hanno
valutato l' efficacia dei mezzi di scarico amovibili.

EVALUATION OF REMOVABLE WALKER CAST AND NON REVOMABLE
FIBERGLASS OFF-BEARING CAST (T.C.C.) IN THE HEALING OF DIABETIC PLANTAR
FOOT ULCER
ABSTRACT
Objective: Evaluate the efficacy of removable cast walker walker compared to non non-removable removable
fiberglass off off-bearing bearing cast in the treatment of diabetic diabetic plantar foot ulcer.
Research design and methods methods: : Forty Forty-five five adult diabetic diabetic patients patients with non non-ischemic, ischemic, non-
infected neuropathic plantar ulcer were randomized to treatment with a non non-removable removable
fiberglass off off-bearing bearing cast ( (TCC TCC group group) ) or walker cast ( (Stabil Stabil-D D group group). ). Treatment duration
was 90 days. Percent reduction in ulcer surface area and total healing rates were evaluated
after treatment.
Results: A total of 48 patients were screened; however, two patients in the TCC group and
one in the Stabil Stabil-D D group did not complete the study and were considered dropouts. There
were no significant differences in demographic and clinic characteristics of the 45 patients
completing the study.
Seventeen patients (73.9%) in the TCC group and 16 patients (72.7%) in the Stabil Stabil-D D group
achieved healing.
Conclusions: The Stabil Stabil-D D cast walker, although removable, was equally effective as TCC
in terms of ulcer size reduction and total healing rate. The easier use of Stabil Stabil-D D may help
increase the use of off off-loading loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot
ulcers.
Prof. Faglia – Prof. Caravaggi et all, Paris Gennaio 2010

FINALITA’ DELLO STUDIO
L'efficacia del trattamento delle ulcere
diabetiche plantari con il Tutore di scarico
STABIL D, comparato con il trattamento con
un mezzo di scarico in fibra di vetro TCC.

BOTTE DE DECHARGE
(Stabil-D group)
Soletta di
scarico Modus

RECHERCHE ET METODES
Lo studio è iniziato a Febbraio 2008 ed è terminato a
giugno 2009.
Il criterio di studio era la presenza di un’ulcera plantare
neuropatica di liv. 11-A
11-A
A valutato secondo la classificazione
dell’università dell’università del Texas e la presenza di una neuropatia
periferica.
La neuropatia periferica è stata diagnosticata sulla base
della sensibilità ad un monofilamento di 10 g Semmes Semmes-
Weinstein in più di 6 su 9 settori del piede e con una soglia
di percezione di vibrazione misurata da biothesiometer
(Neurothesiometer SLS, Nottingham, UK) all'malléole > 25
volt.

RECHERCHE ET METODES
I criteri d' esclusione ha incluso la presenza di
1. uno spillo spillo-brachiale brachiale dell’indice di pressione (ABI) < 0.9 e/o della
tensione dell' ossigeno (TcPO2) < 50 mmHg esaminati sulla
faccia dorsale del piede e e della presenza di segni clinici
contagiosi. Inoltre, la manovra di sonder sonder-à-os os è stata imposta
per un risultato negativo e un esame al raggio X standard
negativo del piede che riguarda l' osteomielite
osteomielite. .
2. Utilizzo di steroidi o droghe citostatiche; presenza di problemi che
potrebbero alterare l' autonomia funzionale; ulcera attiva sul piede
contralaterale; amputazione principale precedente ad una trombosi
venosa profonda di membro; o o disordini mentali che interferiscono la
conformità del paziente paziente. .

RECHERCHE ET METODES
Durante la consultazione iniziale, le ulcere sono state
fotografate, misurate e coperte di garze sterili prima
del l' applicazione del dispositivo di scarico.
I pazienti sono stati monitorati settimanalmente per un
periodo di 90 giorni .
Ad ogni controllo, le medicazoini sono state sostituite,
e lo stivale di scarico è stato ricreato.
L’ulcera è stata fotografata nel tempo.
I pazienti del gruppo TTC hanno avuto la necessità di
un nuovo apparecchio, mentre ai pazienti del gruppo
STABIL STABIL-D, D, il tutore è stato semplicemente riapplicato

RECHERCHE ET METODES
L'omogeneità d' analisi statistica della distribuzione
iniziale delle variabili variabili primarie di linea di base tra i
gruppi è stata esaminata che utilizzando Fisher.
Prova esatta delle variabili dichotomiche e la riprova
studiando le variabili continue.
Le differenze nella riduzione della dimensione d' ulcera tra
i due gruppi sono state comparate utilizzando la prova
di Mann Mann-Whitney. Whitney.
La prova di Wilcoxon è stata usata per l' analisi della
riduzione della dimensione d' ulcera nel tempo in
gruppi.
Il tasso curativo col tempo è stato analizzato dalla prova
di Kaplan Kaplan-Meier, Meier, e notazione notazione-sistemica sistemica della prova è
stata usata per individuare differenze tra i due gruppi.

METODES
Due ospedali specializzate nel trattamento
delle ulcere diabetiche
48 pazienti in due gruppi aventi un
codbreak di randomizzazione
Lìefficacia dello studio STABIL STABIL-D, D,
comparato all’attuale gold gold-standard standard TCC

Groupes de traitement
45 pts
23 pts 22 pts
TCC group Stabil-D group

Table 1— Patient Characteristics
TCC group
(n=23)
Stabil Stabil-D D group
(n=22) P
Età 59.0 ± 8.5 61.7 ± 10.4 0.35
Donne/uomini 8 (34.8) / 15
(65.2)
dieta/insulina/oral therapy (n) 4 (17.4)/16
(69.6)/3 (13.0)
7 (31.8)/ 15
(68.2)
5 (22.7)/10
(45.5)/7 (31.8)
0.83
0.21
Durata del diabete 17.7 ± 11.2 17.2 ± 10.7 0.88
body max index (Kg/m (Kg/m2) 32.3 ± 4.5 30.3 ± 1.1 0.16
glycosylated hemoglobin (% Hb) 9.1 ± 2.1 7.5 ± 1.1 0.18
Prececedenti ulcerazioni 15 (65.2%) 15 (68.2%) 0.82
Precedenti amputazioni(n) 11 (47.8%) 12 (54.5%) 0.65
Area della lesione (cm (cm2) ) 1.4 ± 1.2 2.2 ± 2.2 0.47

RISULTATI
La superficie dell’ulcerazione è diminuita da
1.41 cm 2 a 0.21 cm cm2 (PP < 0.001) nel gruppo
TCC group e da 2.18 cm cm2 a 0.45 cm cm2 (PP <
0.001) nel gruppo Stabil Stabil-D; D;
rispettivamente, non vi sono significative
differenze tra I due gruppi ( (PP = 0.321) !

RESULTATS
TEMPI DI GUARIGIONE : Kaplan Kaplan-Meier Meier ha stimato una
percentuale di guarigione completa(P = 0.794). La durata del
trattamento è stata 35.3 ± 3.1 giorni nel TCC group et 39.7 ±
4.2 giorni nel Stabil Stabil-D D group ( (PP = 0.708).
Cumulative
proportion
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
0
10
20
30
Stabil-D TCC
40
50
Days
P = 0.794
60
70
80
90
100

RESULTATO :
% DI GUARIGIONI

RESULTATS
COSTI : I costi dei rispettivi trattamenti sono stati
sensibilmente diversi:
Nello Stabil-D Stabil group sono stati applicati ai pazienti 22
tutori con un costo totale di € 3300.00
mentre
Nel TCC group : sonostati realizzati complessivamente
91 apparecchi, con un costo complessivo di
€ 6688.50

CONCLUSIONI
Il nostro studio indica che l’utilizzo di TCC o
Stabil Stabil-D D per il trattamento delle ulcere
plantati neuropatiche RISULTATI
EQUIPARABILI
Ma con
DIFFERENZE DI COSTI MOLTO SIGNIFICATIVE

CONCLUSIONI
Il tutore di scarico STABIL DD,
, anche se
amovibile, ha un’efficacia similare al TCC TCC, in
termini di riduzione dell’ulcera e di
guarigione totale.
Il più semplice utilizzo dello STABIL STABIL-D, , il
prezzo e la maggiore tollerabilità al paziente,
possono portare ad un maggiore utilizzo, ed
un migliorato trattamento dell’ulcera
neuropatica plantare.

FASE ACUTA
Aspetti clinici
Ulcerazione
profonda che
interessa anche
Wagner 3
l’osso + infezione

FASE ACUTA
Aspetti clinici
Ulcera che
interessa la parte
Wagner 2
sottocutanea e muscolare

FASE ACUTA
Soluzione ortesica
Wagner 3/2
Apparecchio di scarico
Stabil Stabil Stabil D (NEW CLINICAL TEST 2009)
Walker
Scarpa temporanea Post op

FASE ACUTA
Ulcere avampiede/digitali!?
Apparecchio di scarico
Walker
Scarpa temporanea Post op

FASE ACUTA
Ulcere avampiede/digitali
PLANTARE ZERO

Ulcere al calacagno

Dalla Ricerca Podartis..
..grazie dell’attenzione