Colon Irritabile e MMG: nuovi ipotesi patogenetiche ... - Assomedrho.it
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Associazione medici Rhodensi e<br />
U.O. Gastroenterologia H. di<br />
Rho<br />
<strong>Colon</strong> <strong>Irr<strong>it</strong>abile</strong> e <strong>MMG</strong>:<br />
<strong>nuovi</strong> <strong>ipotesi</strong><br />
<strong>patogenetiche</strong> e nuove<br />
terapie<br />
Giorgio Minoli 22 settembre 2007
DEFINIZIONE<br />
IBS is a common but poorly understood<br />
disorder that interferes w<strong>it</strong>h normal colon<br />
function, resulting in abdominal pain,<br />
bloating, constipation and diarrhea.<br />
No specific biomarker, physiologic abnormal<strong>it</strong>y or<br />
anatomical defect has been discovered. Psysocial<br />
stress may exacerbate symptoms<br />
Ann Int Med , July 2007
<strong>Colon</strong> <strong>Irr<strong>it</strong>abile</strong> :<br />
<strong>nuovi</strong> <strong>ipotesi</strong><br />
<strong>patogenetiche</strong> e<br />
nuove terapie
COSTI USA<br />
Da 2,4 a 2,5 milioni di vis<strong>it</strong>e/anno<br />
(1998)<br />
Costi diretti stimati: 1.6 bilioni<br />
dollari (1998)<br />
Clinical Update ASGE 2004
OSSERVAZIONI<br />
fisiologiche<br />
psicosociali<br />
Drossman D, DDW 2007
Stimoli fisici e psicologici producono<br />
cambiamenti nella motil<strong>it</strong>à del colon<br />
che possono causare sintomi nei<br />
soggetti SANI ed in quelli affetti da<br />
IBS<br />
Ciò che distingue i pazienti<br />
dai sani è il grado della<br />
risposta<br />
Drossman D, DDW 2007
OSSERVAZIONI<br />
fisiologiche<br />
psicosociali<br />
Drossman D, DDW 2007
AUMENTO DELLA MOTILITÀ<br />
Nei pazienti con IBS si registra<br />
aumento della motil<strong>it</strong>à in risposta<br />
al cibo, agli ormoni<br />
(pentagastrina CCK), alla<br />
distensione rettale ed allo stress<br />
fisiologico e/o psicologico<br />
Drossman D, DDW 2007
IPERSENSIBILITÀ VISCERALE<br />
I pazienti con IBS hanno una soglia più<br />
bassa alle sensazioni ed una minore<br />
tolleranza al dolore:<br />
percepiscono più dolore (iperalgesia)<br />
possono riportare sintomi diversi (da<br />
quelli percep<strong>it</strong>i dai non IBS) (disestesia)<br />
percepiscono stimoli innocui come<br />
disturbanti o dolorosi (allodynia)<br />
Drossman D, DDW 2007
IPERALGESIA AGLI STIMOLI<br />
I pazienti con IBS hanno una<br />
maggiore suscettibil<strong>it</strong>à agli<br />
stimoli (traumi meccanici o<br />
da infezione o<br />
infiammazione)<br />
Distensione meccanica e infezione<br />
enterica possono essere accentuati dal<br />
“distress” psicologico”<br />
Drossman D, DDW 2007
L’IPERSENSIBILITA’ può essere<br />
accentuata attraverso l’attivazione di<br />
recettori mucosi<br />
Stimoli meccanici o chimici possono<br />
causare la liberazione della serotonina<br />
dalle cellule enterocromafini o dalle<br />
mastcellule e questo a sua volta può<br />
accentuare i segnali viscerali afferenti<br />
e portare all’aumento della motil<strong>it</strong>à,<br />
delle secrezioni e della percezioni del<br />
dolore<br />
Drossman D, DDW 2007
GONFIORE e METEORISMO<br />
Pazienti con IBS sembra possano<br />
trattenere più gas dei controlli, e<br />
questo causa dolore<br />
(ipersensibil<strong>it</strong>à)<br />
Esisterebbero riflessi viscero-somatici che<br />
alterano la regolazione della muscolatura<br />
addominale e producono distensione<br />
Drossman D, DDW 2007
INCAPACITA’ del SNC di<br />
DOWNREGOLARE i SEGNALI<br />
VISCERALI<br />
Studi con RMN hanno dimostrato<br />
accentuata attivazione corticale (area<br />
deputata alla decodificazione degli stimoli<br />
dolorosi)<br />
Drossman D, DDW 2007
BATTERI<br />
Nei pazienti con IBS ci sarebbe:<br />
1. Pullulazione del piccolo intestino (SIBO)<br />
2. diversa flora intestinale (dimostrabile solo con<br />
studio del DNA batterico)<br />
3. 15-20% delle IBS compaiono dopo infezioni<br />
intestinali<br />
Ruolo degli antibiotici e/o dei<br />
probiotici?<br />
Drossman D, DDW 2007
Overall improvement of the irr<strong>it</strong>able bowel syndrome w<strong>it</strong>h rifaximin during 10<br />
weeks of follow-up on the basis of a mixed multivariate model<br />
ANTIBIOTICI e IBS<br />
Pimentel, M. et. al. Ann Intern Med 2006;145:557-563
OSSERVAZIONI<br />
fisiologiche<br />
psicosociali
1- I pazienti con IBS<br />
Hanno più accentuata motil<strong>it</strong>à intestinale<br />
in risposta agli stress<br />
Maggiori difficoltà psicosociali (rispetto ai<br />
controlli):<br />
– incapac<strong>it</strong>à di affrontare gli stress<br />
– incapac<strong>it</strong>à di affrontare le difficoltà<br />
– storia di abusi sessuali (spesso associati a<br />
disturbi più gravi)<br />
Drossman D, DDW 2007
2- I pazienti con IBS<br />
Hanno peggiore qual<strong>it</strong>à di v<strong>it</strong>a, più elevato<br />
assenteismo, più elevato utilizzo delle<br />
risorse san<strong>it</strong>arie<br />
Il distress psicologico e l’alterata<br />
percezione possono innescare la<br />
depressione<br />
Drossman D, DDW 2007
DIAGNOSI
DIAGNOSI in POSITIVO<br />
NON DIAGNOSI per<br />
ESCLUSIONE<br />
Lancet, May 2007; Ann Int Med May 2007, GUT May 2007
CRITERI MANNING<br />
dolore alleviato dalla defecazione<br />
feci molli o più frequenti con il<br />
dolore<br />
distensione addominale<br />
mucorrea<br />
Sensazione di incompleto<br />
svuotamento<br />
Manning, BMJ 1978
CRITERI ROMA II<br />
- DOLORE DA ALMENO 3 MESI<br />
(anche non consecutivi) con:<br />
- Miglioramento dopo defecazione<br />
- Associato a modificazione della<br />
defecazione o dell’aspetto delle feci
Cr<strong>it</strong>eri di ROMA III<br />
Recurrent abdominal pain or discomfort at least<br />
3 days a month in past 3 months associated<br />
w<strong>it</strong>h two or more of:<br />
Improvement w<strong>it</strong>h defecation<br />
onset associated w<strong>it</strong>h change in frequency<br />
stool<br />
Onset associated w<strong>it</strong>h change in form of stool<br />
Symptoms onset at least six months before diagnosis
DIAGNOSI AVVALORATA SE:<br />
- Passaggio di muco<br />
- Gonfiore e/o distensione addome<br />
- sensazione incompleta evacuazione<br />
- diarrea post-prandiale o mattutina
SEGNI EXTRAADDOMINALI<br />
Sintomatologia neurologica ( es chronic fatigue<br />
syndrome)<br />
Eccesso di interventi chirurgici (es<br />
colecistectomia ed appendicectomia)<br />
Patologia ginecologica (interventi chirurgici<br />
compresi)<br />
Disuria, nicturia<br />
Alterazione del sonno<br />
Tosse sine materia<br />
Sindrome dell’uomo irr<strong>it</strong>abile !
FATTORI di ALLARME<br />
Inizio a > 50 anni<br />
Sesso maschile<br />
Recente inizio dei sintomi (viaggi a rischio)<br />
Perd<strong>it</strong>a di peso<br />
Disturbi notturni (che risvegliano dal<br />
sonno)<br />
Storia familiare di cancro colico<br />
Sanguinamento<br />
Recente uso antibiotici<br />
febbre Lancet maggio 2007
VARIETA’ (in relazione ai<br />
trattamenti farmacologici)<br />
Solo diarrea<br />
Solo stipsi<br />
Forma mista
VALIDITA’ CRITERI di<br />
ROMA<br />
- Se diagnosi adeguata: minima<br />
probabil<strong>it</strong>a’ di grave malattia (0-3%)<br />
-Studi di follow-up: mancata diagnosi nel<br />
3- 5% dei casi<br />
Drossmann 1997
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO<br />
RACCOMANDAZIONI<br />
Commisurare<br />
accertamenti e trattamenti<br />
alla grav<strong>it</strong>à dei sintomi
TRATTAMENTO<br />
RACCOMANDAZIONI<br />
Evidenziare le paure e spiegare i sintomi<br />
– evidenziare intolleranza Lattosio (250 ml)<br />
– Fibre insolubili (crusca eccetera)<br />
– Assunzione di Farmaci (diarrea)<br />
– Dolcificanti artificiali<br />
Trattamenti psicologici<br />
– Trattare la depressione (se presente)<br />
– Psicoterapia<br />
– eccetera
Antispastici<br />
TRATTAMENTO:<br />
FARMACI<br />
Fibre solubili (guar, psyllium, polpa frutta)<br />
Alosetron, Tegaserod Lubiprostone (?),<br />
Renzapride, Ramosetron eccetera (non<br />
approvati)<br />
Antidepressivi (am<strong>it</strong>riptilina se diarrea)<br />
Antidepressivi se depressione
Osservazioni personali
Intolleranza al lattosio<br />
TUTTI i PAZIENTI SONO INTOLLERANTI<br />
AL LATTOSIO, ma …….
Hypolactasia is the normal cond<strong>it</strong>ion while<br />
persistence represents the variant<br />
There is no clear evidence for e<strong>it</strong>her<br />
cond<strong>it</strong>ions to predispose to other diseases<br />
People w<strong>it</strong>h hypolactasia generally can<br />
tolerate about 250 ml of milk w<strong>it</strong>hout<br />
complains
E’ indicato tentativo di<br />
sospensione delle fibre<br />
insolubili !<br />
AT&P 2004, GUT 2007
Elenco fibre solubili e non solubili<br />
Fabbisogno: 25-30 gr die di cui 30% fibre<br />
solubili<br />
Fibre solubili: legumi, polpa della<br />
frutta,broccoli e carote, patate,cipolle<br />
psyllium e guar<br />
Fibre insolubili: grano, crusca, noci e<br />
semi buccia della frutta e dei pomodori<br />
AT&P 2004
ALLERGIE E INTOLLERANZE<br />
ALIMENTARI<br />
TUTTI I PAZIENTI SI RITENGONO<br />
ALLERGICI A QUALCHE CIBO<br />
ma ……..
ALLERGIA<br />
Disturbi gastrointestinali mediati da<br />
processi immunologici.<br />
Non sempre ent<strong>it</strong>à cliniche ben defin<strong>it</strong>e ma sintomi e<br />
sindromi che condividono il meccanismo<br />
immunologico (IgE o cellulomediata)<br />
RARAMENTE CONFERMATA negli<br />
ADULTI, disturbi gastrointestinali di sol<strong>it</strong>o in<br />
secondo piano (prevalgono asma, edema della<br />
glottide eccetera)
Young (Lancet 1994)<br />
15.000 adulti intervistati : circa 20%<br />
verificati (sottogruppo) 1.4%<br />
Bock (1987) (< 3 anni) verificati: 6%<br />
“allergici” alle proteine del latte:<br />
reazioni 50-60%, verificate 1.9-2.3%
Studio placebo/controllato in<br />
ADULTI<br />
questionario (self reported) 12-19%<br />
confermata (studio controllato)<br />
Wutrich 1996<br />
0.8-2.4%
Diagnosi di allergia<br />
Non provati (o controindicati)<br />
(o controindicati) : test<br />
intradermici, test di provocazione –<br />
neutralizzazione, kinesiologia applicata,<br />
riflesso cardiaco-auricolare<br />
(agopuntura), pulse test, Vega test<br />
eccetera
Ematochimici<br />
FOBT (screening)<br />
ESAMI:<br />
Per tranquillizzare il paziente<br />
ed il medico !<br />
Endoscopia (età, familiar<strong>it</strong>à)<br />
Ecografia
DOLORE - LG ASGE (1992)<br />
La colonscopia NON è APPROPRIATA se:<br />
Chronic, stable, irr<strong>it</strong>able syndrome or<br />
chronic abdominal pain; there are<br />
unusual exceptions in which<br />
colonoscopy may be done once to<br />
rule out organic disease, especially if<br />
symptoms are unresponsive to therapy.
Take Home Messages
“forse” non è solo funzionale (?!)<br />
persegire la diagnosi in pos<strong>it</strong>ivo (ev<strong>it</strong>are<br />
diagnosi per esclusione)<br />
follow up per confermare<br />
educazione e colloquio per l’identificazione<br />
dei veri problemi (quando possibile!!)<br />
ev<strong>it</strong>are il ”sent<strong>it</strong>o dire modello<br />
televisivo” (esempio test per le allergie<br />
alimentari)<br />
BY the WAY (a propos<strong>it</strong>o….)
“Accurata” storia clinica<br />
“Accurato” esame obiettivo<br />
Valutazione dei segni di allarme (vedi)<br />
Esami ematochimici e FOBT (ogni quanto tempo?)<br />
Endoscopia sulla base dei sintomi (grav<strong>it</strong>à e tipo)<br />
Capac<strong>it</strong>à di riassicurazione del test?<br />
del medico ?<br />
del paziente ?
Simone Martini<br />
GRAZIE
Probabil<strong>it</strong>à pre-test di malattie organiche GI in pazienti che<br />
soddisfano i cr<strong>it</strong>eri (basati sui sintomi) per la diagnosi di IBS<br />
Malattia organica Pazienti con IBS Popolazione<br />
(probabil<strong>it</strong>à pre-test) generale<br />
Col<strong>it</strong>e/IBD 0.51%-0.98% 0.3%-1.2%<br />
Cancro colorettale 0%-0.51% 4%-6%<br />
Infezioni GI 0%-1.7% N/D<br />
Disfunzioni tiroidee 6% 5%-9%<br />
Se la probabil<strong>it</strong>à pre test è bassa il test<br />
probabilmente non sarà utile