Prevalenza destra in epoca fetale: studio retrospettivo di 100 ... - SICP
Prevalenza destra in epoca fetale: studio retrospettivo di 100 ... - SICP
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<strong>Prevalenza</strong> <strong>destra</strong> <strong>in</strong> <strong>epoca</strong> <strong>fetale</strong>:<br />
<strong>stu<strong>di</strong>o</strong> <strong>retrospettivo</strong> <strong>di</strong> <strong>100</strong> feti<br />
C. Morelli, G. Di Salvo, C. Ricci, M. Felicetti, L. Di Pietto, M. T.<br />
Pallad<strong>in</strong>o, G. Santoro, G. Pacileo, G. Caianiello, M.G. Russo.<br />
UOC Car<strong>di</strong>ologia – UOD Car<strong>di</strong>ologia Pe<strong>di</strong>atrica<br />
Seconda Università <strong>di</strong> Napoli, AO Monal<strong>di</strong>
Introduzione<br />
L’Ecocar<strong>di</strong>ografia Fetale ci permette <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosticare <strong>in</strong><br />
utero Car<strong>di</strong>opatie congenite (CHD) con un alto grado <strong>di</strong><br />
accuratezza.<br />
La <strong>di</strong>agnosi prenatale <strong>di</strong> Coartazione aortica (AoCo) è<br />
possibile, ma è a volte davvero <strong>di</strong>fficile confermare o<br />
escludere tale CHD con un alto grado <strong>di</strong> accuratezza.<br />
Sharland G. K.. Br Heart J 1994; 71: 70-75
Introduzione<br />
Durante la vita <strong>fetale</strong>, i ventricoli<br />
destro e s<strong>in</strong>istro hanno <strong>in</strong> genere<br />
<strong>di</strong>mensioni simili, mentre l’aorta<br />
ha un <strong>di</strong>ametro <strong>in</strong>feriore rispetto a<br />
quello del’ arteria polmonare.<br />
Allan L.D.. Br Heart J, 1982;47,573-583.<br />
Siegler E.. Am J. Per<strong>in</strong>atol. 1992;38-42.
Introduzione<br />
Vari stu<strong>di</strong>, dalla f<strong>in</strong>e degli anni Ottanta ad oggi, suggeriscono<br />
che la sproporzione fra i ventricoli ed i <strong>di</strong>ametri arteriosi, <strong>in</strong><br />
particolare:<br />
la prevalenza del ventricolo destro e dell’arteria polmonare<br />
sono segni ecocar<strong>di</strong>ografici <strong>in</strong><strong>di</strong>retti <strong>di</strong> AoCo <strong>in</strong> utero.<br />
D’altra parte, tali reperti possono essere fisiologici nel terzo<br />
trimestre.<br />
Allan L.D.. Br Heart J. 1988. 59:356-360.<br />
Benacerraf B.R.. J Ultrasound Med. 1989; 8:65-69.<br />
Allan LD. Ultras Obst Gynaecol 2003
Introduzione
Introduzione
Obiettivo<br />
Scopo del nostro <strong>stu<strong>di</strong>o</strong> è stato valutare<br />
l’accuratezza dei due criteri ecocar<strong>di</strong>ografici:<br />
prevalenza ventricolare <strong>destra</strong><br />
prevalenza dell’arteria polmonare<br />
come segni <strong>in</strong><strong>di</strong>retti <strong>di</strong> AoCo
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>retrospettivo</strong> <strong>di</strong> 10 anni<br />
2450 madri con <strong>in</strong><strong>di</strong>cazione a praticare<br />
un’Ecocar<strong>di</strong>ografia <strong>fetale</strong><br />
<strong>100</strong> (4%) feti con prevalenza <strong>destra</strong><br />
L’<strong>epoca</strong> gestazionale me<strong>di</strong>a era 28±4.6<br />
weeks (range - weeks)
Il <strong>di</strong>ametro <strong>in</strong>terno <strong>di</strong> ogni ventricolo è<br />
stato misurato alla 4-camere <strong>in</strong> tele-<br />
<strong>di</strong>astole, appena sotto il piano<br />
valvolare<br />
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
Hornung T.S. Pe<strong>di</strong>atr Car<strong>di</strong>ol 2001; 22: 215-217
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
Il <strong>di</strong>ametro aortico <strong>in</strong>terno (AO) è stato<br />
misurato <strong>in</strong> asse lungo <strong>in</strong> proto-<strong>di</strong>astole.<br />
Il <strong>di</strong>ametro dell’arteria polmonare (PA) è stato<br />
misurato <strong>in</strong> short-axis <strong>in</strong> proto-<strong>di</strong>astole<br />
Hornung T.S. Pe<strong>di</strong>atr Car<strong>di</strong>ol 2001; 22: 215-217
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
Le gestanti erano state <strong>in</strong><strong>di</strong>rizzate presso il<br />
nostro centro <strong>di</strong> III livello per sospetto <strong>di</strong><br />
CHD <strong>fetale</strong> ad un esame <strong>di</strong> II livello<br />
Tutti I feti con evidenza <strong>di</strong> ipoplasia od<br />
<strong>in</strong>terruzione dell’arco aortico sono stati<br />
esclusi da questo <strong>stu<strong>di</strong>o</strong>
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
La prevalenza ventricolare <strong>destra</strong> è stata def<strong>in</strong>ita come un rapporto<br />
LV/RV < 5° percentile per l’<strong>epoca</strong> gestazionale<br />
La prevalenza dell’arteria polmonare è stata def<strong>in</strong>ita come un<br />
rapporto Ao/Pa < 5° percentile per l’<strong>epoca</strong> gestazionale<br />
In presenza <strong>di</strong> LV/RV < 5° e Ao/Pa
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:404–418
Meto<strong>di</strong> e Pazienti<br />
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:404–418
Risultati<br />
<strong>100</strong> feti con<br />
<strong>Prevalenza</strong> <strong>destra</strong><br />
AoCo: 51 pts No AoCo: 49 pts
Età gestazionale me<strong>di</strong>a all’osservazione per i <strong>100</strong> feti<br />
28± 4.9 weeks (range 22-36 weeks).<br />
Gruppo A:<br />
51 pts 25±2.3<br />
(p
Risultati<br />
Tra i 49 neonati senza coartazione, 11 (22%) presentano una CHD:<br />
1 chiusura prematura del dotto arterioso<br />
1 <strong>di</strong>fetto <strong>in</strong>terventricolare muscolare<br />
1 steno-<strong>in</strong>sufficienza mitralica<br />
8 <strong>di</strong>fetti <strong>in</strong>teratriali o.s.
Risultati<br />
Gruppo A: 8/51 (16%) presentavano una cromsomopatia:<br />
-5 monosomie X<br />
-3 microdelezioni 22q11<br />
Gruppo B: 2/49 (4%) presentavano una cromosomopatia:<br />
-1 trismoia 18<br />
-1 trisomia 21
Risultati<br />
Tra i 49 neonati senza coartazione, 38 (78%) NON presentano una CHD:<br />
La prevalenza ventricolare <strong>destra</strong> è regre<strong>di</strong>ta:<br />
-durante la prima settimana <strong>di</strong> vita <strong>in</strong> 15 casi (39%)<br />
-tra il 7° ed il 14° giorno <strong>di</strong> vita <strong>in</strong> 16 casi (42%)<br />
-tra il 14° giorno ed il 3° mese <strong>di</strong> vita <strong>in</strong> 6 casi (16%)<br />
-tra il 3° ed il 6° mese <strong>di</strong> vita <strong>in</strong> 1 caso (3%)<br />
20<br />
10<br />
0<br />
at birth<br />
7th day<br />
14th day<br />
3rd month<br />
6th month
0,9<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0,5<br />
0,4<br />
0,3<br />
0,2<br />
0,1<br />
0<br />
0 10 20 30 40 50 60<br />
Gruppo A<br />
AoCo: 51 pts (51%)<br />
Risultati<br />
0<br />
0 10 20 30 40 50 60<br />
Gruppo B<br />
No AoCo: 49 pts (49%)<br />
Il rapporto LV/RV varia tra 0.52 e 0.84 (me<strong>di</strong>o 0.68) nel gruppo A<br />
e tra 0.55 e 0.84 (me<strong>di</strong>o 0.69) nel gruppo B (p= 0.13, NS)<br />
0,9<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0,5<br />
0,4<br />
0,3<br />
0,2<br />
0,1
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0,5<br />
0,4<br />
0,3<br />
0,2<br />
0,1<br />
0<br />
Gruppo A<br />
AoCo: 51 pts (51%)<br />
Risultati<br />
0 10 20 30 40 50 60<br />
0<br />
0 10 20 30 40 50 60<br />
Gruppo B<br />
No AoCo: 49 pts (49%)<br />
Il rapporto Ao/Pa varia tra 0.44 e 0.74 nel gruppo A e tra 0.54 e<br />
0.83 nel gruppo B<br />
Il rapporto Ao/Pa è significativamente <strong>in</strong>feriore nel gruppo A<br />
(p
• LV/RV < 0.67<br />
• Sensibilità: 42%<br />
• Specificità: 72.9%<br />
Risultati
• Ao/PA < 0.68<br />
• Sensibilità: 68%<br />
• Specificità: 66.7%<br />
Risultati
Risultati<br />
• I due parametri (LV/RV e Ao/PA) non hanno mostrato<br />
<strong>di</strong>fferenze significative <strong>di</strong> sensibilità e specificità<br />
• Trend positivo (p=0.07)
Outcome<br />
• Non abbiamo osservato morti <strong>in</strong>trauter<strong>in</strong>e,<br />
nè <strong>in</strong>terruzioni volontarie <strong>di</strong> gravidanza.<br />
• 2/51 (4%) decessi nel gruppo A (dopo<br />
chirurgia)<br />
• 0/49 decessi nel gruppo B
Conclusioni 1<br />
La prevalenza ventricolare <strong>destra</strong> e dell’arteria polmonare<br />
possono essere segni <strong>in</strong><strong>di</strong>retti <strong>di</strong> AoCo <strong>in</strong> <strong>epoca</strong> <strong>fetale</strong>.<br />
L’età gestazionale correla con la sensibilità<br />
della prevalenza <strong>destra</strong>: all’aumenatre dell’età<br />
gestazionale si riduce la sensibilità del<br />
parametro prevalenza <strong>destra</strong><br />
L’accuratezza <strong>di</strong>agnostica del parametro è<br />
migliore nel II trimestre.<br />
However, s<strong>in</strong>ce the size of the right heart is <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g as advanc<strong>in</strong>g gestation<br />
(Sharland and Allan, 1992)<br />
Brown. Ultrasound Obst Gynaecol 1997
Conclusioni 2<br />
Sensibilità e specificità<br />
La prevalenza ventricolare <strong>destra</strong> isolata ha una<br />
bassa sensibilità<br />
Il rapporto Ao/Pa si è mostrato significativamente<br />
ridotto nei feti affetti da AoCo (mostrando un’alta<br />
sensibilità ed un’alta specificità)
Conclusioni 2<br />
Il valore pre<strong>di</strong>ttivo positivo della prevalenza<br />
ventricolare <strong>destra</strong> isolata è basso<br />
Un rapporto Ao/Pa ridotto può aumentare l’accuratezza<br />
<strong>di</strong>agnostica del solo dato prevalenza ventricolare <strong>destra</strong>
Conclusioni<br />
-La <strong>di</strong>agnosi prenatale <strong>di</strong> Coartazione aortica è<br />
possibile <strong>in</strong> utero, ma resta gravata da un alto<br />
numero <strong>di</strong> casi falsi positivi e falsi negativi anche<br />
nei centri più specializzati.<br />
-D’altro canto, la <strong>di</strong>agnosi prenatale <strong>di</strong> CoAo si<br />
associa ad una m<strong>in</strong>ore morbilità e ad una migliore<br />
sopravvivenza perioperatoria<br />
Frankl<strong>in</strong> O.. Heart 2002; 87: 67-69<br />
Sharland G. K.. Br Heart J 1994; 71: 70-75<br />
Sharland Heart 2005
Diagnosi prenatale <strong>di</strong> CHD:<br />
il counsel<strong>in</strong>g con i genitori
Conclusioni<br />
Bisogna porre molta attenzione nel counsel<strong>in</strong>g con i<br />
genitori poichè la prevalenza del VD durante il 3° trimestre<br />
è un reperto alquanto usuale (circa il 7% dei feti).<br />
L’età gestazionale me<strong>di</strong>a della nostra popolazione era<br />
alquanto alta (28± 4.9 w)<br />
…la madre può percepire i primi movimenti fetali a partire<br />
dalla 18 a settimana…
Conclusioni<br />
Questo caso è stato osservato a 24 w <strong>di</strong> gestazione:<br />
LV/RV ratio era 0.56 e Ao/AP ratio era 0.57.<br />
Il sospetto <strong>di</strong> AoCo NON E’ STATO CONFERMATO<br />
dopo la nascita.<br />
La prevalenza del VD è regre<strong>di</strong>ta tra il 1° ed il 3° mese <strong>di</strong><br />
vita.
Non terrorizzare i futuri genitori poichè<br />
la prevalenza ventricolare <strong>destra</strong> non è<br />
sempre associata ad una coartazione<br />
aortica!<br />
TAKE HOM MESSAGES
… non possiamo praticare l’Ecocar<strong>di</strong>ografia <strong>fetale</strong><br />
semplicemente ignorando le conseguenze dei nostri<br />
atti…<br />
Jean-Claude Fouron, 2000