Urgenze in Ginecologia

Malattia 

Infiammatoria Pelvica: 

trattamento medico o 

chirurgico? 

Michele Vignali, MD 

Università degli Studi di Milano 

Istituto di Clinica Ostetrica Ginecologica I 

P.O. Macedonio Melloni 

michele.vignali@unimi.it

“…clinical syndrome defined by the 

Centers for Disease Control and 

Prevention (CDC) as a spectrum of 

upper genital tract infections that 

includes any combination of 

endometritis, salpingitis, pyosalpinx, 

tubo-ovarian abscess (TOA) and 

pelvic peritonitis…” 


La Malattia Infiammatoria 

Pelvica (MIP) è la causa 

più frequente di patologia 

tubarica, e in più del 50% 

dei casi può comportare 

un danno tubarico con 

localizzazioni multiple 

michele.vignali@unimi.it 

Honore GM et al. Fertil Steril 1999; 71:785-95 

Grant A. Fertil Steril 1971; 2:496-503

E’ l’infezione più frequente dell’età 

riproduttiva. Negli USA colpisce l’8% 

delle donne in età riproduttiva (11% 

Afroamericane), circa un milione di 

nuovi casi ogni anno 

E’ causa di circa il 30% delle sterilità, di circa il 

50% delle gravidanze ectopiche ed é uno dei 

fattori più comuni di dolore pelvico cronico. 


Aral SO, JAMA 1991; 266:2570–2573

Uno studio svedese su 1300 

donne desiderose di prole 

dopo diagnosi laparoscopica 

di MIP acuta, Westrom ha 

documentato un tasso di 

sterilità del 16% rispetto al 

2.7% di un gruppo controllo 

ed un aumento dell’incidenza 

di GEU (9.1%) rispetto al 

gruppo controllo (1.4%). 


Il rischio di gravidanza 

ectopica e di sterilità 

aumenta dopo un 

episodio (OR 6), ma dopo 

due si osserva un 

incremento più severo 

(OR 12). Dopo tre il tasso 

di sterilità è prossimo al 

75%. 

Westrom L, Sex Transm Dis 1992;19:185–92 

Westrom L. Sex Transm Dis 1994;21:S32-7

Rates of tubal factor infertility 

(TFI) are related to severity of 

disease at diagnosis. Reported 

rates of TFI range from 10 to 

21% for mild PID, 35 to 45% for 

moderate disease, and 40 to 

67% for severe PID 


Westrom LV. Sex Transm Dis 1994; 21:S32–S37 

Gerber B et al. Arch Gynecol Obstet 1996; 258:193–200 

Heinonen PK et al. Arch Gynecol Obstet 2003; 268:284–288

Negli Stati Uniti ogni anno vengono 

spesi tra i 700 milioni e i due 

miliardi di dollari per il trattamento 

della malattia infiammatoria pelvica 

acuta. Se poi si considera un costo 

aggiuntivo legato alle possibili 

gravidanze extrauterine ed alla 

conseguente sterilità, il costo totale 

si aggira intorno ai 4.2 miliardi di 

dollari. 


Rein DB et al. Obstet Gynecol 2000;95:397-402 

Washington AE, JAMA 1991;266:2565–2569

Eziologia 

Chlamydia trachomatis 

Neisseria gonorrhoeae 

Mycoplasma genitalis 

Flora vaginale endogena 

(Vaginosi batteriche) 

Streptococco Beta emolitico 

Mycobacterium tuberculosis 

Sweet R. Microbial etiology of pelvic inflammatory disease. In: Landers D, Sweet R, eds. Pelvic inflammatory disease. New York: Springer-Verlag, 1996 


Eziologia 

La Chlamydia t. rappresenta 

l’agente patogeno principale 

della MIP, con una prevalenza 

tra il 14 ed il 65%. Si calcola 

che circa il 10-40% delle 

donne con un’infezione da 

Chlamydia t. svilupperà una 

MIP. 


Hillis ha dimostrato che un 

ritardo nel trattamento di 

un’infezione da Chlamydia t. 

si associa ad un rischio di MIP 

e di sterilità tre volte 

superiore alla popolazione 

generale. 

Stamm W, N Engl J Med 1984;310:545-9 

Hillis S, Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-9

The number of chlamydia notifications for 

women has increased more than fourfold in 

Australia over the past decade, rising from 

5513 in 1996 to 23306 cases in 2005.14 

Communicable Diseases Network Australia. National Notifiable Diseases Surveillance System. Canberra: 

Australian Department of Health and Ageing, Communicable Diseases Branch, 2005 


MIP primitive 

MIP secondarie 


ESOGENE: veneree e iatrogene 

Presenza di I.U.D, variazioni del muco 

cervicale durante il ciclo mestruale, 

mestruazioni retrograde 

ENDOGENE: virulentazione della flora saprofita 

vaginale o gastroenterica (> diabetiche, immunodepresse) 

Diffusione ematica/linfatica o per contiguità, da 

focolai extragenitali (post-appendicectomia) 

Westrom L, Am J Obstet Gynecol 1980; 138:880-892

Fattori di rischio per MST e MIP 

Basso stato socioeconomico 

Razza nera 

Uso di alcool e droghe 

Stato civile (nubili e divorziate) 

Età compresa tra 15 e 25 anni 

Utilizzo di I.U.D. 

Comportamento sessuale 

pregresse infezioni cervicali 

Fumo di sigaretta 

Utilizzo frequente di lavande vaginali 

Infezione da H.I.V. 

Procedure mediche invasive a livello cervicale (aborto) 


Età del primo rapporto 

Numero di partners 

Assenza di precauzioni 

Washington A, JAMA 1991;266:2581-6

Criteri Minori 

Dolore annessiale e/o uterino 

Dolore alla lateralizzazione della cervice 

Criteri Aggiuntivi (h specificità) 

Temperatura orale > 38.3 °C 

Secrezioni vaginali o cervicali atipiche 

Leucociti nel secreto vaginale 

h VES 

h PCR 

Tamp. Cervicale + Neisseria G. 

o Chlamydia T. 

Criteri Definitivi 

Biopsia endometriale positiva 

Ecografia TV/RM : ispessimento tubarico con raccolta liquida 

tubarica con/senza versamento nel Douglas o massa tubo-ovarica 

Anomalie da MIP alla LPS 


Marcata iperemia della 

superficie tubarica 

Edema della parete tubarica 

Essudato corpuscolato sulla 

superficie e dalle fimbrie 

Tutti e 3 i criteri devono 

essere presenti 

Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines 2002. MMWR 2002; 51 (RR06):73-80


Diagnosi differenziale

Diagnosi - Imaging 

La diagnostica per immagini, ecografia e RM, 

hanno un ruolo molto variabile nella diagnosi di 

Malattia Infiammatoria Pelvica. Alcuni autori 

attribuiscono all’ecografia transvaginale una 

sensibilità del 78-93%, ed alla RM una sensibilità 

del 95%. 


Tukeva TA, Radiology 1999; 210: 209–216 

Patten RM, J Ultrasound Med 1990; 9:681–689

Malattia Infiammatoria Pelvica - Diagnosi 

Esami di laboratorio 

Velocità di eritrosedimentazione (VES) > 15 mm/h 

la specificità è di circa l’80%, mentre la sensibilità 

varia dal 25 al 68%. 

Globuli bianchi Solo il 44% delle pazienti con MIP 

ha leucociti elevati (> 10.000) 

Proteina C reattiva (PCR) Se si utilizza un valore 

limite di 6mg/L la PCR ha un valore predittivo 

positivo e negativo del 98%. I livelli plasmatici sono 

in grado di predire la gravità dell’infezione stessa. 


La diagnosi clinica viene confermata alla LPS nel 30-40% dei casi 


Munday PE. Journal of Infection 2000; 40:31-41


Sellors J, Am J Obstet Gynecol 1991; 164:113-120

La laparoscopia è la metodica 

d’elezione per porre diagnosi 

di MIP? 

Ispezione della cavità addominale 

Diagnosi corretta 

Prelievo microbiologico mirato di campioni 

tissutali o di liquido peritoneale 

Valutazione del danno tubarico 

Drenaggio precoce di ascessi e piosalpingi 


Laparoscopia diagnostica/operativa 

(drenaggio dell’ascesso, adesiolisi) 

+ 

Second look Laparoscopico 

(fimbrioplastica, neosalpingostomia) 

da 2 a 6 mesi dopo l’intervento (40- 

68% pazienti presentano residui 

infiammatori nel liquido peritoneale 

e nelle aderenze pelviche) 


Pazienti nullipare 

Desiderio di prole 

Chlamydia T. 

BRIHMER C. Eur. J. Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30: 263-274 

BRUNHAM RC. Am J. Obstet Gynecol 1984; 148: 235-240 

POULY JL, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1985; 66: 377-383

Distal tubal disease represents 

approximately 85% of all cases 

of tubal infertility. 

The overall pregnancy rate 

after salpingostomy is only 30% 

with one quarter of these being 

ectopic in nature 

Increased term pregnancy and 

decreased ectopic rates with 

microscopic compared with 

macroscopic salpingostomy. 


Stenchever MA et al. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001 

Schlaff WD et al. Fertil Steril 1990;54:984-90 

Benadiva CA et al. Fertil Steril 1995;64:1051-61 

Watson A et al. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD000221

Terapia chirurgica: Conseguenze sulla Fertilità 

35 Pzt sottoposte a drenaggio 

di ascesso pelvico (LPS) 

2 nd Look LPS + adesiolisi a 3-6 mesi 

Salpingoplastica distale in 17 pzt 

FIVET in 7 pzt 

12 gravidanze spontanee (63%) su 

19 pzt desiderose di prole 


Raiga J et al. Fertil Steril 1996;5:712-7

Terapia Medica: Conseguenze sulla Fertilità 

39 Pzt sottoposte a LPS diagnostica, 

biopsia endometriale 

DOXICICLINA (Bassado) 100 mg e.v. x 2/die 

+ METRONIDAZOLO (Deflamon) 500 mg 

e.v. per 3/die per 2 gg 

DOXICICLINA (Bassado) 150 mg per os/die 

+ METRONIDAZOLO (Flagyl) 400 mg per os 

per 3/die per 14 gg 

25 gravidanze spontanee (89%) su 

28 pzt desiderose di prole (F-Up 10 anni) 


Heinonen PK et al. Arch Gynecol Obstet 2003;268:284–8

Office management o Hospitalization? 

Negli Stati Uniti, di circa un 

milione di donne che ogni 

anno si presentano in 

ospedale con un episodio 

acuto di MIP, soltanto il 20- 

30% vengono sottoposte a 

ricovero ospedaliero. 


Sweet RL. Infect Dis Clin N Am 1987; 1:199–215 

Blount JH. MMWR 1983; 32:27SS–34SS 

Rolfs RT. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:983–990

Indicazione al ricovero 

Diagnosi incerta (D.D. con altre emergenze chirurgiche) 

Gravidanza 

Mancata risposta alla terapia antibiotica orale 

Malattia debilitante (Iperpiressia, vomito, etc.) 

Ascesso tubo-ovarico 

Incapacità di seguire un regime terapeutico domiciliare 

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Trasmitted Disease Treatment Guidelines 2002. MMWR 2002; 51 (RR06):73-80 


Studio PEACH 

PID Evaluation And Clinical Health 

831 pazienti con MIP, randomizzate tra 

trattamento ambulatoriale e ricovero ospedaliero, 

non ha evidenziato, ad un follow-up di 35 mesi, 

differenze statisticamente significative tra i due 

trattamenti in termini di recidive, incidenza di 

gravidanza ectopica, dolore pelvico cronico e esito 

riproduttivo. 


Ness RB. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929-37


Ness RB et al. Obstet Gynecol 2005;106:573–580


Office Management 

Donne giovani con infezione lieve-moderata 

Terapia di scelta per Chlamydia e Neisseria 

(Rocefin) 

(Levoxacin, Tavanic) 

(Oflocin, Flobacin) 

(Flagyl) 

(Mefoxin) 

(Bassado, Miraclin) 

(Claforam, 

Eposerin)

SCHEMA ALTERNATIVO 

CLINDAMICINA (Dalacin-C) 900 mg e.v. x 3/die + 

GENTAMICINA (Gentalyn) 2 (attacco) - 1,5 mg/kg e.v./i.m. x 3/die 

alla dimissione: 


Hospitalization 

DOXICICLINA 100 mg per os 2 volte al giorno per 14 gg 

(Levoxacin, Tavanic) 

(Oflocin, Flobacin) 

(Deflamon) 

(Unasyn, Loricin) 

La terapia e.v. dovrebbe proseguire per almeno 48 ore dopo la risoluzione del quadro clinico

In uno studio randomizzato condotto nel 1996, 

l’incidenza della MIP si era ridotta dal 18 per 

10,000 donne/mesi all’8 per 10,000 donna-mesi 

quando le donne dai 18 ai 34 anni a rischio di 

MIP erano screenate per infezione genitale da 

Chlamydia 


Prevenzione 

Scholes D et al. N Engl J Med 1996;334:1362-6


Conclusioni 

• La MIP è una patologia in 

costante aumento in grado di 

compromettere la fertilità futura 

• In pazienti in età fertile e 

desiderose di prole occorre 

intervenire tempestivamente. 

Alla luce dei dati presenti in 

letteratura la terapia chirurgica 

(se non in presenza di ascessi 

annessiali) non sembra offrire un 

vantaggio in termini di fertilità e 

numero di recidive rispetto alla 

terapia medica, così come il 

trattamento ospedaliero rispetto 

all’ ambulatoriale


S.D.G 38 anni, G2P2 

Ricovero per algie pelviche sx, 

ricorrenti. Mai IUD. 

Vaginiti ricorrenti. 

VG: massa retrouterina 

dolente che si continua in 

regione annessiale sx. 

WBC: 7.000 

Apirettica. 

Eco TV: formazione 

ipoecogena retrouterina e 

paraovarica sx, corpuscolata 

10x 3 cm, a pareti spesse e 

plurisettata, riferibile a 

sactosalpinge. 

LPS: Salpingectomia sx, 

Adesiolisi per sactosalpinge 

sx. 

EI: salpingite cronica 

ascessualizzata.




ricorrenti. 




WBC: 7.000 

Apirettica. 







Mai IUD. 




sx. 


ascessualizzata.




ricorrenti. 




WBC: 7.000 

Apirettica. 







Mai IUD. 




sx. 


ascessualizzata.









WBC: 7.000 

Apirettica. 









sx. 


ascessualizzata.





Vaginiti ricorrenti 




WBC: 7.000 

Apirettica. 









sx. 


ascessualizzata.




ricorrenti. 




WBC: 7.000 

Apirettica. 







Mai IUD. 




sx. 


ascessualizzata.


S.N. 41 anni, G11P4 

Dopo 5 gg: LPS-LPT: LIAB+Adesiolisi 

Algie pelviche e iperpiressia 

+resezione omentale per ascesso 

In pz con IUD 

tubo- (38.8 TA; 39.1 TR) 

ovarico WBC sx. 28.000 

Avocin Cefamezin 2g x3+Gentalyn 1 g x 380 

mgx3 

Decorso Eco pirettico TV: neof. e leucocitosi ipoecogena fino a 

3 POD; con Canalizzazione area omogenea in 4 6x4 POD. cm 

Dimessa a dx in e 11 area POD. ipoecogena sepi- 

EI: Salpingo-ooforite mentata disomogenea cronica 6 x 6 

ascessualizzata 

cm a sx. Annessi 

sx con 

non 

peritonite 

visualizzati. 

fibrino-purulenta consensuale, 

VG: massa pelvica ingloban- 

salpingite 

te l’utero 

cronica 

che 

dx, 

occupa 

Endometrite 

la pelvi 

acuta e si estende a 2 dita dall’OT. 

Panniculite cronica granulomatosa 

dell’omento

Urgenze in Ginecologia

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