Stampati - PRISMA Onlus
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Università degli studi<br />
di Firenze<br />
FISIOPATOLOGIA DELLA<br />
LETTURA E QUALITA’<br />
DELLA VISIONE<br />
Giacomelli G., Volpe R., Febbrini-Del Febbrini Del Magro E.<br />
Società Italiana<br />
P.R.I.S.M.A. - onlus<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
L’Ipovisione incide sulla<br />
abilità tecnica della lettura e<br />
solo consequentemente, nei<br />
casi più gravi, sulla capacità di<br />
comprensione del testo<br />
•Come avviene il processo fisiologico di lettura<br />
•Quali attributi qualitativi deve avere la visione per<br />
una lettura scorrevole<br />
•Come si misura la capacità di lettura nella clinica e<br />
nella ricerca e per quali applicazioni<br />
•Come si possono riabilitare i pazienti<br />
IPOVEDENTI con disturbi della lettura<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
- Abilità tecnica di percepire<br />
le parole in modo sequenziale<br />
+<br />
- Capacità di comprendere il<br />
senso del testo<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
-Movimenti oculari rapidi<br />
(SACCADI)<br />
+<br />
-Pause di fissazione<br />
1
LETTURA FISIOLOGICA<br />
SACCADE (50 msec.)<br />
PAUSA DI FISSAZIONE (250msec.)<br />
Comprensione Programmazione<br />
del testo saccade successiva<br />
(50 msec.) (200 msec.)<br />
SISTEMA MAGNOCELLULARE o “M”<br />
Campi Recettivi Grandi -PERCEZIONE MORFOSCOPICA<br />
- MOTION DETECTION<br />
Sensibilità al contrasto:<br />
Massima per alte frequenze temporali e basse frequenze spaziali<br />
SISTEMA PARVOCELLULARE o “P”<br />
Campi Recettivi Piccoli -ANALISI DETTAGLI<br />
Sensibilità al contrasto:<br />
Massima per basse frequenze temporali e alte frequenze spaziali<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
Movimenti oculari rapidi<br />
-Anterogradi<br />
Anterogradi: : 5-7 7 per riga<br />
Ampiezza 2° (8-9 (8 9 caratteri<br />
ca. uno per parola saltando<br />
par. brevi e fissando 2 v.<br />
quelle lunghe)<br />
-Retrogradi:<br />
Retrogradi: - Di rifissazione<br />
- Di rientro a capoverso<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
Movimenti oculari rapidi<br />
-Anterogradi<br />
Anterogradi<br />
-Retrogradi Retrogradi<br />
SISTEMA P → FISSAZIONE<br />
SISTEMA M → SACCADI<br />
M attivato<br />
P inibito<br />
M inibito<br />
P attivato<br />
FUORI, OLTRE L’IDEA DEL BENE E DEL MALE, ESISTE UN<br />
TERRITORIO: CI RIVEDREMO LA’.<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
Fissazione<br />
-Capacità Capacità di mantenere sulla fovea<br />
l’immagine di un oggetto<br />
-Microtremore Microtremore di fissazione o<br />
nistagmo fisiologico<br />
2
LETTURA FISIOLOGICA<br />
Fissazione<br />
-Campo Campo di sguardo o area percepibile<br />
(3-4 (3 4 lettere a sx e 15 lettere a dx del<br />
punto di fissazione)<br />
-Campo Campo di decodificazione o area di<br />
identificazione<br />
(solitamente una parola)<br />
•Come avviene il processo fisiologico di lettura<br />
•Quali attributi qualitativi deve avere la<br />
visione per una lettura scorrevole<br />
•Come si misura la capacità di lettura nella clinica e<br />
nella ricerca e con quali applicazioni<br />
•Come si possono riabilitare i pazienti con disturbi<br />
della lettura<br />
2-Sensibilità Sensibilità al contrasto<br />
Per leggere fluentemente<br />
(160pm) occorre una<br />
RC = 10:1<br />
(SC=10%)<br />
Per leggere con una minima<br />
scorrevolezza (80pm) occorre una<br />
RC = 4:1<br />
(SC=25%)<br />
Riserva di Contrasto = 95 : SC%<br />
LETTURA FISIOLOGICA<br />
utile per programmare la saccade successiva<br />
1-Acuità Acuità visiva<br />
Per leggere fluentemente il<br />
carattere di stampa del giornale<br />
(8 cp) con l’addizione standard<br />
+ 4.00 sf a 25 cm occorre una<br />
AV = 0.4<br />
Per riconoscere un carattere di<br />
stampa del giornale (8 cp)<br />
con l’addizione standard<br />
+ 4.00 sf a 25 cm occorre una<br />
AV = 0.3<br />
• Nella Visione come in<br />
generale in fisiologia<br />
l’organismo tende a lavorare<br />
in una condizione non<br />
stressante lasciandosi delle<br />
RISERVE<br />
– Riserve Fusionali<br />
– Riserve Accomodative<br />
– Punto Critico MNread<br />
– Riserve Contrasto??<br />
RISERVE<br />
3
E<br />
K<br />
N<br />
C<br />
H<br />
Riserva di contrasto (RC)<br />
Rapporto tra il Contrasto dell’Oggetto<br />
che vogliamo leggere e la soglia del<br />
Contrasto misurata<br />
C Contrasto dello stimolo (es. 95%)<br />
S Soglia di contrasto (es. 5%)<br />
RC = C / S = 95/ 5 = 19:1<br />
3-Campo Campo visivo<br />
Per leggere fluentemente occorre<br />
una finestra di CV sano di<br />
2°-5° a DX<br />
Possibilità di percepire ca. 15<br />
lettere sulla destra del punto di<br />
fissazione<br />
4-Assenza Assenza di scotomi profondi<br />
prossimi alla fissazione<br />
In assenza di scotomi profondi nel campo visivo che<br />
contorna l’area di fissazione:<br />
la velocità di lettura è proporzionale alla sensibilità<br />
media della regione senza importanti rapporti con<br />
differenti gradi di riduzione nelle diverse aree del<br />
campo stesso<br />
Requisiti della Riserva di Contrasto<br />
• Ottimale<br />
– 20:1 (Soglia di contrasto < 5%)<br />
• Per lettura molto fluente (>160 ppm)<br />
– 10:1 (Il contrasto della stampa è 10 volte la soglia)<br />
• La soglia del contrasto è meno del 10% per stampa ad alto contrasto.<br />
• Per una minima scorrevolezza (80 ppm)<br />
–4:1 (Il contrasto della stampa è 4 volte la soglia)<br />
• La soglia di contrasto è meno del 25% per la stampa ad alto contrasto.<br />
4-Assenza Assenza di scotomi profondi<br />
prossimi alla fissazione<br />
Gli scotomi profondi a Dx della fissazione:<br />
Disturbano la progressione lungo il rigo<br />
Gli scotomi profondi a SX o inferiori alla fissazione:<br />
Disturbano il rientro a capoverso<br />
Lo scotoma superiore alla fissazione ( PRL sopra la<br />
lesione retinica) :<br />
Rappresenta la localizzazione migliore ai fini della<br />
lettura<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale assoluto con<br />
pseudofovea a destra della lesione<br />
+<br />
quel ramo del lago di Como<br />
che volge ad occidente<br />
4
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale assoluto con<br />
pseudofovea a sinistra della lesione<br />
+<br />
quel ramo del lago di Como<br />
che volge ad occidente<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale assoluto con<br />
pseudofovea sopra la lesione<br />
+<br />
quel ramo del lago di Como<br />
che volge ad occidente<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
+ +<br />
La fissazione tende<br />
spontaneamente a stabilirsi<br />
superiormente e a destra in<br />
entrambi gli occhi<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale assoluto con<br />
pseudofovea sotto la lesione<br />
+<br />
quel ramo del lago di Como<br />
che volge ad occidente<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale assoluto con pseudofovea<br />
sopra la lesione e corridoio di lettura<br />
ROVESCIATO<br />
5-Altro Altro<br />
Per leggere fluentemente occorre anche :<br />
Stabilità della fissazione<br />
Assenza di metamorfopsia elevata<br />
Assenza di gravi disturbi da abbagliamento<br />
Scotoma centrale inferiore a 10°<br />
Campo visivo paracentrale sano per orientamento<br />
5
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale assoluto<br />
-Bassa acuità visiva<br />
-Ridotta sens. al contrasto<br />
+<br />
-Presenza del disturbo legato allo<br />
scotoma<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Restringimento del campo visivo<br />
Determina raramente disturbo della lettura<br />
e delle attività fini per vicino in quanto per<br />
ottenere un campo di sguardo ottimale è più<br />
che sufficiente poter disporre dei 5° centrali<br />
del campo visivo. Questo tipo di<br />
menomazione incide più spesso con la<br />
mobilità e l’orientamento<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Alterazione della motilità oculare<br />
(nistagmo nistagmo)<br />
- Acuità visiva da normale a molto bassa<br />
- Disturbo visivo prevalente per lontano<br />
- Riduzione delle scosse in convergenza<br />
- Eventuale deficit di lettura da bassa A.V.<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Scotoma centrale relativo<br />
(riduzione della sens. sens.<br />
luminosa)<br />
-Acuità Acuità visiva bassa<br />
-Ridotta Ridotta sens. sens.<br />
al contrasto<br />
-Assenza Assenza di scotoma assoluto<br />
-Assenza Assenza di disturbo del movimento oculare<br />
LETTURA PATOLOGICA<br />
Restringimento del campo visivo<br />
(nei casi estremi)<br />
- Difficoltà di orientamento nel foglio<br />
- Riduzione della sens. sens.<br />
al contrasto<br />
- Presenza di scotomi paracentrali (nel<br />
glaucoma)<br />
- Associazione con riduzione AV ( nella<br />
RP, nel glaucoma del miope…)<br />
•Come avviene il processo fisiologico di lettura<br />
•Quali attributi qualitativi deve avere la visione per<br />
una lettura scorrevole<br />
•Come si misura la capacità di lettura nella<br />
clinica e nella ricerca e per quali applicazioni<br />
•Come si possono riabilitare i pazienti con disturbi<br />
della lettura<br />
6
ACUITA’ ACUITA VISIVA PER VICINO<br />
A a<br />
E e<br />
L l<br />
• Non si utilizza un ottotipo<br />
standard!<br />
• Non si fa riferimento ad un<br />
preciso valore matematico<br />
di normalità normalit media (si cerca<br />
di soddisfare le esigenze del<br />
paziente)<br />
• Caratteri con Grazie<br />
• Maiuscole e Minuscole<br />
• ACUITA’ ACUITA DI LETTURA!!!<br />
A.V. PER VICINO<br />
OTTOTIPO MN-READ MN<br />
La tavola di lettura MNREAD<br />
contiene frasi con 19 differenti<br />
dimensioni di stampa: alla<br />
distanza di 40 cm la dimensione<br />
di stampa varia da 1.3 logMAR<br />
(acuità decimale 0.05) a -0.5 0.5<br />
logMAR (acuità decimale 3.16).<br />
Le lettere delle frasi della riga<br />
successiva sono 1.259 volte (0.1<br />
logMar) logMar)<br />
più piccole di quelle<br />
della precedente e quindi ogni 3<br />
righe si ha un dimezzamento<br />
delle dimensioni del carattere<br />
MN-Read MN Read<br />
Minnesota Laboratory for Low-<br />
Vision Research<br />
University of Minnesota<br />
Director: Gordon E. Legge<br />
Trduzione italiana<br />
Prof. Gianni Virgili<br />
Università di Firenze<br />
MNREAD<br />
Near test<br />
MN-Read MN Read<br />
MN-Read MN Read<br />
READ 19 frasi formate da 60<br />
caratteri ciascuna, disposti<br />
su tre linee di uguale<br />
lunghezza<br />
Vocabolario di terza<br />
elementare<br />
La giornata è molto<br />
bella ed io penso di<br />
andare in montagna<br />
MNRead Test<br />
• Viene Misurata la<br />
velocità velocit di lettura delle<br />
singole frasi<br />
• Sono Annotati gli<br />
errori<br />
7
A.V. PER VICINO<br />
VELOCITA’ DI LETTURA<br />
(parole/min.)<br />
Normovedenti Ipovedenti<br />
Scarsa 40-100 20-40<br />
Lenta 100-200 40-80<br />
Normale 200-300 80-120<br />
Veloce 300-400 >120<br />
FORMULA<br />
0,<br />
09*<br />
D(<br />
cm)<br />
Visus <br />
cp<br />
0,<br />
09*<br />
25<br />
Visus <br />
8<br />
0.28<br />
Velocità massima di lettura<br />
velocità = 600 / miglior tempo di lettura di una frase (sec)<br />
4 sec<br />
150<br />
parole<br />
minuto<br />
Acuità visiva di lettura<br />
LogMAR della più piccola frase letta senza commettere<br />
errori significativi<br />
AV = - 0.4 logMAR (2,5)<br />
Dimensione critica di stampa<br />
(Critical print size)<br />
logMAR della frase letta con velocità prossima alla massima<br />
-0.1 logMAR (12/10)<br />
Applicazioni<br />
In tutte le patologie che<br />
danneggiano le funzioni utili alla<br />
lettura ( AV, CV centrale e<br />
paracentrale, SC….)<br />
8
Applicazioni<br />
CLINICA:<br />
•Monitoraggio della malattia e delle<br />
terapie effettuate<br />
•Scopi riabilitativi<br />
RICERCA:<br />
Nuove conoscenze sui danni alla<br />
funzione visiva indotti da patologie<br />
•Validazione di nuove terapie<br />
•Validazione di nuove<br />
strategie riabilitative<br />
E<br />
K<br />
N<br />
C<br />
H<br />
SISTEMI DI MISURAZIONE<br />
Tavole<br />
STIMOLI OTTOTIPI<br />
• Tavole di Pelli Robson che<br />
misurano il contrasto solo per il<br />
valore di acuità acuit visiva di 1 ciclo<br />
per grado (1/30) prossimo al picco<br />
di massima sensibilità sensibilit<br />
• Molto semplice e rapido<br />
• ELEVATA RISOLUZIONE<br />
• ADATTO AGLI IPOVEDENTI<br />
Riserva di contrasto (RC)<br />
Rapporto tra il Contrasto dell’Oggetto<br />
che vogliamo leggere e la soglia del<br />
Contrasto misurata<br />
C Contrasto dello stimolo (es. 95%)<br />
S Soglia di contrasto (es. 5%)<br />
RC = C / S = 95/ 5 = 19:1<br />
MNRead<br />
• Utile per stabilire<br />
l’INGRANDIMENTO<br />
INGRANDIMENTO<br />
necessario per un<br />
carattere target<br />
4X<br />
SISTEMI DI MISURAZIONE<br />
Tavole di Pelli Robson<br />
SOGLIA ASSOLUTA CONTRASTO<br />
Acuità Visiva<br />
VERSIONE PER VICINO<br />
9
VERSIONE PER VICINO VISIONE DA VICINO<br />
SCOTOMA RELATIVO<br />
• Spesso contorna uno<br />
scotoma assoluto<br />
• Può disturbare la lettura se<br />
diventa ASSOLUTO<br />
• Può diventare assoluto in<br />
base al CONTRASTO<br />
DELLO STIMOLO<br />
Scotomi<br />
Relativi ed Assoluti<br />
Scotoma<br />
Relativo<br />
• VISIONE DI<br />
LETTERA<br />
• VISIONE DI<br />
LETTURA!!<br />
Alti contrasti Bassi contrasti <br />
10
SISTEMI DI MISURAZIONE<br />
Tavole REX<br />
REX Test<br />
• E’ in realizzazione una<br />
versione per normovedenti<br />
utile per analizzare le<br />
problematiche nella lettura<br />
introdotte dai moderni<br />
metodi di correzione della<br />
presbiopia (multifocali,<br />
LAC, MIOLs, trattamenti<br />
laser ecc)<br />
• Dimensione Standard<br />
del Carattere<br />
(1/20 a 25 cm)<br />
• Variazione Logaritmica<br />
del contrasto di stampa<br />
• Analisi:<br />
– Contrasto minimo<br />
– Velocità Velocit di Lettura<br />
REX Test<br />
• Affidabilità Affidabilit clinicamente significativa del test<br />
a registrare modifiche di performance visive.<br />
• Elevata correlazione a variabili quali il Visus<br />
con tavole ETDRS ed il contrasto con Tavole<br />
Pelli Robson.<br />
• Nelle nostre prime esperienze abbiamo<br />
verificato che un rallentamento della velocità velocit<br />
di lettura di almeno il 25% passando dalla<br />
prima alla terza frase è un chiaro indice della<br />
necessità necessit di potenziare la visione dei contrasti.<br />
Giacomelli G, Volpe R, Virgili G, Farini A et al “Contrast Contrast<br />
Reduction and Reading: Assessment and Reliability with the<br />
Reading Explorer (REX) Test” Test – Eur J Opthalmol 2010 Mar- Mar<br />
Apr;20(2):389-9<br />
Apr;20(2):389<br />
•Come avviene il processo fisiologico di lettura<br />
•Quali attributi qualitativi deve avere la visione per<br />
una lettura scorrevole<br />
•Come si misura la capacità di lettura nella clinica e<br />
nella ricerca e per quali applicazioni<br />
•Come si possono riabilitare i pazienti con<br />
disturbi della lettura?<br />
11
Lettura Grande Necessità! Lettura Grande Necessità!<br />
RIABILITAZIONE<br />
Bassa acuità visiva<br />
INGRANDIMENTO<br />
-Ottico<br />
-Elettronico<br />
-Computer<br />
-Avvicinamento<br />
- Aumento dimensioni oggetto<br />
PROBLEMI<br />
PROBLEMI<br />
Bassa acuità visiva<br />
Bassa sensibilità al contrasto<br />
Scotoma centrale assoluto<br />
Abbagliamento<br />
Riabilitazione alla lettura<br />
Scotomi paracentrali<br />
Anomalia delle saccadi<br />
SOLUZIO SOLU IONI NI<br />
Ingrandimento..<br />
(ottico, CCTV, Computer…)<br />
Illuminazione, Filtraggio..<br />
Decentramento (PRL).. (PRL)..<br />
Filtraggio, invers. invers.<br />
contrasto.<br />
Strategie di lettura<br />
(scorrimento…….)<br />
PVSR<br />
RIABILITAZIONE<br />
Sistema più semplice per fornire un<br />
ingrandimento è:<br />
-IPERCORREZIONE IPERCORREZIONE POSITIVA<br />
+<br />
-RIDUZIONE RIDUZIONE DELLA DISTANZA<br />
12
Ausili Ottici Solo se<br />
il limite è l’acuità visiva ridotta!<br />
• Ingrandimento<br />
• Riduce contrasto e luminanza<br />
RIABILITAZIONE<br />
Visione del paziente<br />
Ridotta sens. al contrasto<br />
ILLUMINAZIONE<br />
RIABILITAZIONE<br />
Abbagliamento<br />
Ridurre la luminanza<br />
di base<br />
Polarità invertita<br />
Pseudocolori<br />
Tiposcopi<br />
STCC- per acuità ridotta e soglia di<br />
contrasto peggiore del 5%<br />
RIABILITAZIONE<br />
ILLUMINAZIONE:<br />
• Ingrandimento elevato<br />
• Contrasto aumentato<br />
VIDEOCONTRASTATORE!<br />
Visione del paziente<br />
- Lampade a luce fredda<br />
- Illuminazione uniforme<br />
- Illuminazione da dietro e da sopra<br />
-Apposito comando su computer o<br />
CCTV<br />
RIABILITAZIONE<br />
Alterazioni campimetriche paracentrali<br />
-SCORRIMENTO SCORRIMENTO DEL TESTO<br />
In queste condizioni è sufficiente disporre di<br />
una finestra di campo visivo sano<br />
comprendente 4 o 5 lettere mentre la<br />
modalità sequenziale richiede la percezione<br />
di circa 15 lettere.<br />
13
RIABILITAZIONE<br />
-SCORRIMENTO<br />
AUSILI PER LETTURA<br />
• Lenti d’ingrandimento tradizionali<br />
• Lenti a Cilindro<br />
• Lenti a Cupola a Fibre Ottiche<br />
• Videoingranditore<br />
RIABILITAZIONE IN PAZIENTI<br />
CON SCOTOMA CENTRALE<br />
ASSOLUTO<br />
SCUOLA NORD-AMERICANA :<br />
Riabilitare il paziente sfruttando la pseudofovea che il<br />
paziente ha sviluppato spontaneamente (PRL :<br />
Preferencial Retinal Locus)<br />
SCUOLA NORD-EUROPEA :<br />
Riabilitare il paziente insegnando a decentrare la<br />
fissazione in alto (TRL : Trained Retinal Locus)<br />
AUSILI PER LETTURA<br />
Preferire Sistemi Ingrandenti che<br />
salvaguardino maggiormente il CV<br />
RIABILITAZIONE<br />
Scotoma centrale assoluto<br />
Decentramento della fissazione<br />
(ALTO)<br />
RIABILITAZIONE IN PAZIENTI<br />
CON SCOTOMA CENTRALE<br />
ASSOLUTO<br />
LINEE GUIDA UTILIZZATE PRESSO IL CENTRO<br />
IPOVISIONE DI FIRENZE<br />
Riabilitare il paziente sfruttando la pseudofovea che il paziente ha<br />
sviluppato spontaneamente (PRL : Preferencial Retinal Locus)<br />
, riabilitare il paziente insegnando a decentrare la fissazione in alto<br />
(TRL : Trained Retinal Locus) solo in casi particolari:<br />
-Pazienti con PRL sfavorevole alla lettura ( scotomi<br />
avvolgenti)<br />
-Pazienti che non hanno sviluppato ancora una PRL<br />
14
RIABILITAZIONE<br />
Decentramento della fissazione<br />
X = tang. A°/ D<br />
X = Entità del decentramento sul foglio di lettura<br />
A°= Distanza angolare verticale fovea-pseudofovea<br />
D = Distanza di lettura<br />
TECNICHE DI LETTURA<br />
SCOTOMA A DESTRA:<br />
“SCORRIMENTO”<br />
SCOTOMA A SINISTRA O IN BASSO:<br />
“MACCHINA DA SCRIVERE”<br />
RIABILITAZIONE<br />
Decentramento della fissazione<br />
10°<br />
5°<br />
H H<br />
H<br />
H<br />
+<br />
+<br />
RIABILITAZIONE<br />
RAPIDA<br />
SERIALE<br />
P.V.S.R.<br />
VISIVA<br />
A°<br />
PRESENTAZIONE<br />
15
RIABILITAZIONE<br />
Presentazione Visiva Seriale Rapida: Rapida<br />
-Assenza Assenza di saccadi ( solo per parole di lunghezza<br />
elevata)<br />
-Necessità Necessità di un testo digitalizzato e di un computer<br />
-I I soggetti normali possono giungere fino a<br />
quadruplicare la propria velocità di lettura<br />
-I I pazienti ipovedenti con alterazione delle saccadi<br />
traggono vantaggio da questa modalità di lettura<br />
NOVITA’<br />
myReader<br />
• Funzione “live” per scrittura<br />
• Cattura la pagina<br />
completamente e poi la elabora<br />
– Piano scorrevole “elettronico”<br />
– Riconoscimento architettura<br />
pagina e presentazione testo<br />
secondo le necessità paziente<br />
• PVSR<br />
• Testo Scorrevole<br />
• Colonna<br />
– Elaborazione testo<br />
polarità invertita pseudo-colori<br />
GRAZIE<br />
PER L’ATTENZIONE!<br />
www.prismaonlus.it<br />
16
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