Modulo Richiesta CartaSi Aziendali Confindustria.pdf

Richiesta tramite Banca
MODULO DI RICHIESTA
CARTE DI CREDITO CARTASI AZIENDALI CONFINDUSTRIA
TITOLARE EFFETTIVO 5
COGNOME |___________________________________________| NOME |_____________________________________| SESSO F M
DATA DI NASCITA |____| / |____| / |____| LOCALITÀ DI NASCITA |______________________________________________|
PROVINCIA |_____| NAZIONE |_______| CODICE FISCALE |____________________________|
RESIDENZA
PRESSO |_______________________________________________| VIA E NUMERO CIVICO |__________________________________________________|
(facoltativo)
CAP |_________| LOCALITÀ |__________________________________________| PROVINCIA |_____| NAZIONE |_______|
DOCUMENTO D’IDENTITÀ 01 - Carta d’identità 02 - Patente di guida 03 - Passaporto
N. DOCUMENTO |______________________| DATA EMISSIONE/ULTIMO RINNOVO |____| / |____| / |________|
AUTORITÀ RILASCIO |____________________________| LOCALITÀ RILASCIO |__________________________________________|
PROVINCIA |_____| NAZIONE RILASCIO |_______|
Dichiaro che il Titolare effettivo di cui sopra: è non è persona politicamente esposta i
TITOLARE EFFETTIVO 6
COGNOME |___________________________________________| NOME |_____________________________________| SESSO F M
DATA DI NASCITA |____| / |____| / |____| LOCALITÀ DI NASCITA |______________________________________________|
PROVINCIA |_____| NAZIONE |_______| CODICE FISCALE |____________________________|
RESIDENZA
PRESSO |_______________________________________________| VIA E NUMERO CIVICO |__________________________________________________|
(facoltativo)
CAP |_________| LOCALITÀ |__________________________________________| PROVINCIA |_____| NAZIONE |_______|
DOCUMENTO D’IDENTITÀ 01 - Carta d’identità 02 - Patente di guida 03 - Passaporto
N. DOCUMENTO |______________________| DATA EMISSIONE/ULTIMO RINNOVO |____| / |____| / |________|
AUTORITÀ RILASCIO |____________________________| LOCALITÀ RILASCIO |__________________________________________|
PROVINCIA |_____| NAZIONE RILASCIO |_______|
Dichiaro che il Titolare effettivo di cui sopra: è non è persona politicamente esposta i
* Per “titolare effettivo” si intende la persona fisica per conto della quale è realizzata un’operazione o un’attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza,
possiedono o controllano tale entità, ovvero ne risultano beneficiari, individuate sulla base dei criteri di seguito elencati:
a) in caso di società:
1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un’entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto del 25 per cento più uno di partecipazione al
capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta
a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti;
2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un’entità giuridica;
b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi:
1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica;
2. se le persone che beneficiano dell’entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale e’ istituita o agisce l’entità giuridica;
3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica.
Il legale rappresentante/persona munita di idonei poteri, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver fornito nel presente modulo ai sensi dell’art. 21
del D.Lgs. 231/2007 tutte le informazioni sui titolari effettivi della Società di cui è a conoscenza e garantisce che le stesse sono esatte e veritiere, ovvero,
che ai fini della vigente normativa, la figura del titolare effettivo non è prevista, in quanto rientrante in una delle seguenti casistiche:
- ditta individuale o altro ente non costituito sotto forma di entità giuridica;
- società ammessa alla quotazione su mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a
standard internazionali equivalenti;
- ufficio della Pubblica Amministrazione, ovvero istituzione o organismo che svolge funzioni pubbliche conformemente al trattato sull’Unione Europea,
ai trattati sulle Comunità europee o al diritto comunitario derivato;
- intermediario finanziario o altro soggetto di cui all’art. 25 del D.Lgs 231/2007, comma 1.
Data: …… /…… /………… Firma del Legale Rappresentante: …...…..............................................................................
Carte di Credito CartaSi Aziendali Confindustria - Richiesta tramite Banca - n.1 / settembre 2012
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