Raccomandazioni FCSA Coagulometri Portatili

Piano Terapeutico per l’utilizzo di coagulometri portatili
A
Paziente ____________________________________________ Data _______________
Indicazione agli anticoagulanti orali: Fibrillazione atriale , Tromoembolismo venoso
Condizioni obbligatorie:
• Terapia anticoagulante a lungo termine
• Paziente in terapia da più di tre mesi
Protesi valvolari cardiache Altro _____________
Operatore : paziente stesso altri specificare ______________________________
Capacità fisiche ed intellettuali dell’operatore all’uso di coagulometri portatili si
B
Corso di istruzione all’uso con buon esito Si data______________
Corso di istruzione all’autoprescrizione Si data__________
No prescrizione terapeutica a cura di:
Centro di Sorveglianza MMG Altri _______________________
C
Il piano terapeutico ha validità: 6 mesi 12 mesi scade il _______________
La prescrizione di un nuovo piano terapeutico prevede:
a) rivalutazione delle capacità dell’operatore ad ottenere un risultato attendibile;
b) rivalutazione della eventuale capacità all’autoprescrizione;
c) controllo di qualità dello strumento (presso un Centro di Sorveglianza della Terapia con
D
Anticoagulanti orali aderente alla Federazione dei Centri di Sorveglianza -FCSA).
Rimborsabilità dello strumento e dei regenti No Si
Condizione di rimborsabilità in cui si trova il paziente in data odierna:
• Assenza di accesso venoso adeguato
• Paziente non deambulante costretto a domicilio
• Necessità di controlli frequenti
• Altre __________________________