Censimento delle Esigenze della Popolazione in caso di Disastro
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7 - SCHEDA INDIVIDUALE ........................................................................................................................................................................<br />
(Cognome e nome)<br />
Coniuge Figlio/a Padre/Madre altro parente o aff<strong>in</strong>e<br />
Ha necessità <strong>di</strong> vestiario ? SI NO E <strong>di</strong> scarpe ? SI NO (N.____)<br />
NEONATO (MESI)<br />
00/06 06/12 12/24 96-104<br />
3/4<br />
110-116<br />
5/6<br />
BANBINO (CM/ANNI) ADULTO<br />
122-128<br />
7/6<br />
134-140<br />
9/10<br />
148-152<br />
11/12<br />
Necessità <strong>di</strong> particolari terapie o <strong>di</strong>ete? SI NO<br />
S<br />
40-42<br />
M<br />
44-46<br />
L<br />
48-50<br />
XL<br />
52-54<br />
XXL<br />
56-58<br />
Se sì, quali ..................................................................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................................................................................................<br />
Se Ricoverato/assistito, <strong>in</strong><strong>di</strong>care l’attuale recapito o l’associazione o ente da cui è assistito:<br />
M F<br />
....................................................................................................................................................................................................................<br />
8 - SCHEDA INDIVIDUALE ...................................................................................................................................................................<br />
(Cognome e nome)<br />
Coniuge Figlio/a Padre/Madre altro parente o aff<strong>in</strong>e<br />
Ha necessità <strong>di</strong> vestiario ? SI NO E <strong>di</strong> scarpe ? SI NO (N.____)<br />
NEONATO (MESI)<br />
00/06 06/12 12/24 96-104<br />
3/4<br />
110-116<br />
5/6<br />
BANBINO (CM/ANNI) ADULTO<br />
122-128<br />
7/6<br />
134-140<br />
9/10<br />
148-152<br />
11/12<br />
Necessità <strong>di</strong> particolari terapie o <strong>di</strong>ete? SI NO<br />
S<br />
40-42<br />
M<br />
44-46<br />
L<br />
48-50<br />
XL<br />
52-54<br />
XXL<br />
56-58<br />
Se sì, quali ..................................................................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................................................................................................<br />
Se Ricoverato/assistito, <strong>in</strong><strong>di</strong>care l’attuale recapito o l’associazione o ente da cui è assistito:<br />
M F<br />
....................................................................................................................................................................................................................<br />
NOTE: ........................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................<br />
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...................................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................<br />
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...................................................................................................................................................................................................................<br />
Data: .................................................................................. Ora <strong>di</strong> compilazione: .....................................<br />
Operatori: ..................................................................................................................................................<br />
A. INDIRIZZO<br />
CROCE ROSSA ITALIANA<br />
Ispettorato Nazionale<br />
Volontari del Soccorso<br />
B. ELENCO DEI COMPONENTI<br />
N COGNOME E NOME (<strong>in</strong> stampatello)<br />
data<br />
nascita<br />
1 ........................................................................ Capo famiglia ....................<br />
2 ........................................................................ ....................<br />
3 ........................................................................ ....................<br />
4 ........................................................................ ....................<br />
5 ........................................................................ ....................<br />
6 ........................................................................ ....................<br />
7 ........................................................................ ....................<br />
8 ........................................................................ ....................<br />
C. NECESSITÀ del NUCLEO FAMILIARE<br />
Numero<br />
Provvisorio<br />
SCHEDA RILEVAZIONE NUCLEO FAMILIARE<br />
Co<strong>di</strong>ce Zona<br />
Città /Paese ..................................................................................................................................<br />
Via/Piazza/Località ................................................................................ N. ............................<br />
Telefono .......................................................................................................................................<br />
Altro ..............................................................................................................................................<br />
sesso ( ve<strong>di</strong> quadro C )<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
M F P R D<br />
P PRESENTI TOTALE<br />
Numero <strong>di</strong> componenti la Famiglia R GIA’ RICOVERATI/ASSISTITI<br />
Avete necessità <strong>di</strong>:<br />
D DISPERSI<br />
- abitazione SI NO .....................................................................<br />
- generi alimentari SI NO .....................................................................<br />
- vestiario SI NO<br />
.....................................................................<br />
- prodotti igienico/sanitari SI NO<br />
.....................................................................<br />
- stoviglie<br />
SI NO<br />
.....................................................................<br />
- lenzuola, coperte, ecc.<br />
SI NO<br />
.....................................................................<br />
- altro<br />
SI NO<br />
.....................................................................
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