Allegato B fascia B - MUTUAL HELP

Allegato "B" Fascia "B"
Società di Mutuo Soccorso MUTUAL HELP
FONDI INTEGRATIVI SANITARI
PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
NOMENCLATORE TERIFFARIO
Allegato"B" Fascia "B"
20/02/2013 1/9

CODICE PRESTAZIONE LINìMITI TEMPORALI E/O AMMINISTRATIVI
A001 Visita odontoiatrica specialistica con "piano di cure" preventivo di spesa. Inclusa nel piano terapeutico. € 0,00
A002
Radiografia endorale periapicale: devono essere visibili almeno 3 elementi dentari posteriori e 2 elementi
anteriori.-.
Massimo: 3 lastrine pre-cure e 3 lastrine post-cure,
unicamente in riferimento alle prestazioni richieste.
A003 Set completo Rx endorali (studio paradontale).- Massimo 1 volta l'anno. € 150,00
A004
Telecranio pre e post-cure (qualsiasi numero di proiezioni) compreso eventuale esame cefalometrico pre-cure
odontoiatriche.-
Massimo 2 volte l'anno. Non rimborsabile se
eseguite le fotografie pre e post-cure; unicamente in
riferimento alle prestazioni richieste.
A005 Ortopantomografia (OPT).- Massimo 2 volte l'anno € 32,50
A006
Radiografia occlusionale: in caso di grandi riabilitazioni, laddove non sono sufficienti le 3 (tre), Rx
endorali/fotografie intraorali post-cure o non sia possibile eseguire una OPT post-cure periapicale: devono
essere visibili almeno 3 elementi dentari contigui o la zona anatomica contigua (lastrine 4x3).-
A007 In alternativa ad OPT e/o Rx endorali periapicale: fotografia o immagine video intraorale.-
A008
A009
VISITA SPECIALISTICA - RADIOLOGIA
In alternativa a Telecranio ed esame cefalometrico pre-cure ortodontiche per la terapia funzionale rimovibile:
Fotografia del morso/morso inverso fotografia o immagine video intraorale.-
In alternativa a Telecranio post-cure per la terapia ortodontica funzionale rimovibile: fotografia dei modelli in
occlusione.-
Massimo: 2 lastrine occlusali post-cure: 1
radiogramma per arcata superiore, 1 radiogramma
per arcata inferiore; unicamente in riferimento alle
prestazioni richieste.
Massimo 3 fotografie pre-cure o 2 fotografie
endorali occlusali pre e post- cure.
Massimo 3 Fotografia pre- cure; unicamente in
riferimento alle prestazioni richieste.
Al massimo 3 Fotografia post- cure; unicamente in
riferimento alle prestazioni richieste.
A010 Dentalscan una arcata dentarie.- Massimo 2 volte l'anno € 45,00
A011 Dentalscan entrambe le arcate dentarie.- Massimo 2 volte l'anno € 75,00
IGIENE ORALE e PREVENZIONE
SUSSIDI
AL SOCIO Fondo
€ 10,00
€ 32,50
€ 12,50
€ 12,50
€ 12,50
€ 12,50
20/02/2013 2/9

B001 Seduta di igiene eprofilassi -pulizia con prophy e/o pasta, bocca completa.- Una sola volta nell'anno solare. € 20,00
B002 Ablazione del tartaro sopragengivale per ambo le arcate.- Una sola volta nell'anno solare. € 45,00
B003 Scaling/levigatura radicolare a dente.- Una volta, mai ripetibile sullo stesso elemento € 10,00
B004 Trattamento sbiancante bocca completa (escluso denti non vitali).- Non ripetibile prima di 3 anni € 175,00
B005 Trattamento sbiancante dente non vitale, a seduta escluse eventuali terapie canalari e otturazioni.- Non ripetibile prima di 3 anni. € 25,00
B006 Disinfezione delle tasche parodontali.- Una sola volta nell'anno solare. € 20,00
B007 Fluoro profilassi topica.- Una sola volta nell'anno solare. € 20,00
B008 Sigillatura: solchi o aree sensibili.- Non ripetibile prima di 2 anni. € 15,00
C001
C002
C003
C004
C005
C006
C007
ENDODONZIA
Trattamento endodontico monocanalare -per elemento (1canale - esclusa otturazione della cavità di accesso
e ricostruzione coronale pre-endodontica) - comprese Rx endorali-.
Trattamento endodontico bicanalare -per elemento (2 canali -esclusa otturazione della cavità di accesso e
ricostruzione coronale pre-endodontica) - comprese Rx endorali-.
Trattamento endodontico tricanalare o più -per elemento (3 canali -esclusa otturazione della cavità di accesso
e ricostruzione coronale pre-endodontica) - comprese Rx endorali-.
Ritrattamento endodontico monocanalare -per elemento (1 canale -esclusa otturazione della cavità di
accesso e ricostruzione coronale pre-endodontica) - comprese Rx endorali-.
Ritrattamento endodontico bicanalare -per elemento (2 canali -esclusa otturazione della cavità di accesso e
ricostruzione coronale pre-endodontica) - comprese Rx endorali-.
Ritrattamento endodontico tricanalare o più -per elemento (3 canali -esclusa otturazione della cavità di
accesso e ricostruzione coronale pre-endodontica) - comprese Rx endorali-.
Asportazione tessuto pulpare parziale o totale ed eventuale otturazione della camera pulpare -per elemento
(qualsiasi numero di canali)-.
CONSERVATIVA
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
Non repitibile prima di tre anni per lo stesso
elemento.
€ 100,00
€ 125,00
€ 150,00
€ 125,00
€ 150,00
€ 175,00
€ 60,00
20/02/2013 3/9

D001 Otturazione a 1 superfice (restauro definitivo di cavità con qualsiasi materiale da otturazione -per elemento-.
D002
D003
Otturazione a 2 superfici (restauro definitivo di cavità che coinvolge due superfici contigue al dente, qualsiasi
materiale da otturazione -per elemento-.
Otturazione a 3 superfici (restauro definitivo di cavità che coinvolge tre superfici contigue del dente, qualsiasi
materiale da otturazione -per elemento-.
D004 Ricostruzione del dente con perni endocanalari -per elemento (qualsiasi tipo di metodica)-.
E001
E002
Estrazione chirurgica di dente o radice semplice o complessa, (per qualsiasi numero di radici incluse di
elementi pluriradicolati scoronati)-.
Estrazione complessa di dente incluso o semi incluso o rimozione semplice o complessa di abutment in
titanio -per elemento- per abutment (qualsiasi numero di denti o di elementi pluriradicolati scoronati)-.
Non ripetibile prima di 3 anni per lo stesso
elemento.
Non ripetibile prima di 3 anni per lo stesso
elemento.
Non ripetibile prima di 3 anni per lo stesso
elemento.
Non ripetibile prima di 3 anni per lo stesso
elemento.
€ 40,00
€ 75,00
€ 80,00
€ 100,00
Una volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 40,00
Una volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 125,00
E003 Estrazione dente deciduo-. Una volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 20,00
E004
Interventi di piccola chirurgia orale: asportazione di cisti mucose o di piccole neoplasie - per emiarcata e
medicazioni successive-.
Non ripetibile prima di 1 anni per la stessa
emiarcata. Costo esame istologico non
rimborsabile.
E005 Scappucciamento dente incluso a scopo ortodontico-. Una volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 125,00
E006 Apicectomia con otturazione retrograda (qualsiasi numero di radici)-.
E007
Rizotomia compresa estrazione di singola/e radici di dente pluriradicolato -per elemento (qualsiasi numero di
radici -compreso lembo- non associabile ad altri tipi di prestazione)-.
E008 Incisione ascesso, più medicazioni successive-.
E009
E010
CHIRURGIA ORALE
Asportazione di neoformazione per escissione completa di: calcoli salivari, epulide, cisiti mucosa intraorale o
granuloma periferico a cellule giganti compresa eventuale resezione dell'osso alveolare-.
Intervento per prelievo bioptico dei tessuti molli o duri, qualsiasi regione della cavità orale, compresa la lingua
(qualsiasi numero di prelievi per un unico tempo chirurgico)-.
Non ripetibile prima di un anno sulla stessa
emiarcata.
€ 100,00
€ 125,00
Una sola volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 100,00
Una sola volta, mai ripetibile prima di 1 anno sulla
stessa emiarcata.
Una volta, mai ripetibile. Costo esame istologico
non rimborsabile.
Una sola volta, nella stessa zona anatomica, salvo
autorizzazione medica. Costo esame istologico non
rimborsabile.
E011 Frenulotomia / Frenulectomia- per due arcate-. Mai ripetibile sulla stessa arcata. € 90,00
€ 100,00
€ 125,00
€ 75,00
20/02/2013 4/9

E012 Osteoplastica-. Una sola volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 60,00
E013
E014
E015
F001
F002
F003
F004
Separazione di radici in dente pluriradicolato -per elemento (qualsiasi numero di radici compreso lembo -non
associabile ad altri tipi di prestazione)-.
Intervento di chirurgia ortodontica per esposizione di elemento incluso, comprensivo dell'eventuale
posizionamento di viti transmucose (qualsiasi tipo) per trazione elementi infraocclusione o parziale erotti,
compresa la prestazione dell'ortodontista per l'ancoraggio-per elemento-.
Intervento per regolarizzazione cresta alveolare parzialmente edentula o edentula, o exeresi torus palatino o
torus mandibolare per fini protesici -per emiarcata-.
PARODONTOLOGIA
Intervento di chirurgia gengivale o scaling e root planing a cielo aperto-per arcata (incluso qualsiasi tipo di
lembo-inclusa sutura)-.
Una sola volta, mai ripetibile sullo stesso elemento. € 50,00
Mai ripetibile sullo stesso elemento. € 60,00
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata.
€ 75,00
Non ripetibile prima di 5 anni sulla stessa arcata. € 250,00
Intervento di chirurgia mucogengivale o di approfondimento di fornice inclusa frenulectomia o frenulotomiaper
arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo-inclusa sutura)-.
Intervento di chirurgia ossea (resettiva o allungamento di corona clinica o rigenerativa) per emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni sulla stessa arcata. € 130,00
(trattamento completo-incluso qualsiasi tipo di lembo-inclusa sutura)-. Non ripetibile prima di 5 anni sulla stessa arcata. € 125,00
Intervento per gengivectomia o gengivoplastica-per emiarcata (come unica prestazione- non associabile ad
altre)-.
Non ripetibile prima di 5 anni sulla stessa emiarcata. € 125,00
F005 Utilizzo di materiali biocompatibili-per emiarcata (qualsiasi tipo di lembo-inclusa sutura)-. Non ripetibile prima di 5 anni sulla stessa emiarcata. € 90,00
F006 Bloccaggio interdentale-per emiarcata (qualsiasi materiale utilizzato)-. Non ripetibile prima di 5 anni sulla stessa emiarcata. € 50,00
F007 lnnesto epitelio -connettivale, uno o più denti-. Non ripetibile sulla stessa emiarcata. € 250,00
F008 Applicazione; qualsiasitessuto, a dente-. Non ripetibile sulla stessa emiarcata. € 40,00
F009 Splintaggio-retainer extracoronale, a dente-. Non ripetibile sulla stessa emiarcata. € 20,00
F010 Splintaggio intracoronale fuso, a dente-. Non ripetibile prima di 3 anni sullo stesso elemento. € 65,00
ORTODONZIA
20/02/2013 5/9

G001 Trattamento ortodontico intercettivo - compreso apparecchiature mobili, fisse, funzionali-.
G002 Trattamento ortodontico adulto - compreso apparecchiature mobili, fisse, funzionali-.
G003 Trattamento ortodontico adulto estetico - compreso apparecchiature fisse con attacchi estetici-.
G004
G005
Terapia ortondotica fissa -per arcata- (qualsiasi tipo e tecnica) non sovrapponibile all'ortodonzia mobile
(compreso esame cefalometrico)-.
Terapia ortondotica funzionale rimovibile -per arcata- (qualsiasi tipo e tecnica) non sovrapponibile
all'ortodonzia mobile (compreso esame cefalometrico)-.
Per anno, per massimo 3 anni, mai ripetibile.
Se intercettiva max 1 anno non ripetibile.
Per anno, per massimo 2 anni, mai ripetibile.
Se intercettiva max 1 anno non ripetibile.
Per anno, per massimo 2 anni, mai ripetibile.
Se intercettiva max 1 anno non ripetibile.
€ 3.000,00
€ 2.200,00
€ 2.400,00
Per anno, per massimo 2 anni, mai ripetibile € 1.000,00
Per anno, per massimo 2 anni, mai ripetibile € 1.000,00
G006 Terapia ortodontica di mantenimento - ad anno di cura, max 2 anni. Per massimo 2 anni, mai ripetibile € 150,00
H001
Impianto osteo-integrato per posizionamento di abutment -qualsiasi tipo di abutment- come unica prestazione
e per abutment- compreso abutment-.
H002 Abutment estetico in ceramica individualizzato-.
H003 Piccolo rialzo del seno mascellare-.
IMPLANTOLOGIA e RIGENERAZIONE OSSEA
Una volta, mai ripetibile per lo stesso elemento € 600,00
Una volta, mai ripetibile per la stessa emiarcata. In
caso di esecuzione di 2 interventi chirurgici
contemporaneamente nella stessa seduta
operatoria il secondo intervento verrà rimborsato al
50%
Una volta, mai ripetibile per la stessa emiarcata. In
caso di esecuzione di 2 interventi chirurgici
contemporaneamente nella stessa seduta
operatoria il secondo intervento verrà rimborsato al
50%
H004 Grande rialzo del seno mascellare-. Una volta, mai ripetibile per la stessa emiarcata. € 500,00
H005 Aumento di cresta-. Una volta, mai ripetibile per la stessa emiarcata. € 400,00
H006 Rimozione vecchio impianto-. Una volta, mai ripetibile sullo stesso elemento € 100,00
PROTESI
€ 200,00
€ 250,00
20/02/2013 6/9

L001 Primo elemento provvisorio in resina -per elemento.-
L002 Secondo elemento provvisorio in resina -per elemento.-
L003 Elemento in resina provvisorio armato -qualsiasi tipo di provvisorio armato- per elemento.-
Massimo 1 volta per la protesizzazione dello stesso
elemento, non ripetibile prima di 5 anni
Massimo 1 volta per la protesizzazione dello stesso
elemento, non ripetibile prima di 5 anni
Massimo 1 volta per la protesizzazione dello stesso
elemento, non ripetibile prima di 5 anni
L004 Corona fusa L.N.P.-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 180,00
L005 Corona fusa L.P.-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 200,00
L006 Corona weener metallo-resina L.N.P.-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 200,00
L007 Corona weener metallo-resina L.P.-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 275,00
L008 Corona metallo-ceramica L.N.P.-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 375,00
L009 Corona metallo-ceramica L.P. o galvanica-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 350,00
L010 Corona in composito/vetropolimero-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 180,00
L011 Corona in ceramica integrale-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 375,00
L012 Perno moncone fuso in lega preziosa-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 140,00
L013 Perno moncone fuso in lega non preziosa-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 80,00
L014 Perno moncone fibro-composito (tecnica diretta o indiretta)-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 100,00
L015 Rifacimento moncone protesico -qualsiasi materiale- per elemento-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 80,00
L016
PROTESI FISSA
Rimozione corone o perni pre-esistenti -qualsiasi tipo (per singoli elementi/pilastri- per perni singoli)- non
rimborsabili gli elementi intermedi eventualmente presenti-.
€ 35,00
€ 35,00
€ 125,00
Non ripetibile prima di 5 anni € 25,00
L017 Riparazione di faccette in resina o ceramica-. Non ripetibile prima di 2 anni € 30,00
L018 Intarsio con tecnica indiretta in composito-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 80,00
L019 Intarsio con tecnica indiretta in ceramica-à. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 280,00
L020 Intarsio con tecnica indiretta in oro-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 280,00
L021 Faccetta indiretta in composito/vetropolimero-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 200,00
L022 Faccetta indiretta in ceramica-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 260,00
20/02/2013 7/9

L023 Maryland bridge metallo-porcellana (pontic in ceramica + appoggi su due denti laterali)-. Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 380,00
L024
Maryland bridge in vetropolimerio rinforzato (pontic in vetropolimero + appoggi su due denti laterali)-.
Non ripetibile prima di 5 anni per lo stesso elemento € 250,00
L025 Rimozione protesi fissa-. Non ripetibile prima di 5 anni € 20,00
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
M001 Protesi totale immediata denti in resina per arcata-.
emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
M002 Protesi totale provvisoria denti in resina per arcata-.
emiarcata
Protesi totale definitiva denti in resina per arcata-. Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
M003
emiarcata
Protesi totale definitiva denti in ceramica individualizzata per arcata-. Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
M004
emiarcata
€ 175,00
€ 250,00
€ 750,00
€ 1.000,00
M005 Ribasatura protesi Totale-. Una sola volta ogni 5 anni € 100,00
P001 Protesi Overdenture-Overimplant denti in resina, incluso impianto-.
P002 Protesi Overdenture-Overimplant denti in ceramica individualizzata, incluso impianto-.
PROTESI MOBILE
PROTESI OVERDENTURE-OVERIMPLANT
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata
€ 750,00
€ 1.000,00
20/02/2013 8/9

Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
P003 Perno endocanalare con attacco Overdenture-.
emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
P004 Abutment con attacco per Overimplant-.
emiarcata
Barra Overdenture-Overimplant matrix-patrix, calcolata una per arcata-. Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
P005
emiarcata
Q001 Protesi scheletrata con ganci in metallo compresa di denti-.
Q002 Protesi scheletrata con ganci estetici compresa di denti-.
Q003 Protesi scheletrata su attacchi compresa di denti ed eventuali fresature-.
R001 Parziale provvisorio con ganci-.
S001
S002
Visita gnatologica
compresa nella terapia-.
Terapia gnatologica con bite TMJ
- Modelli studio in articolatore
- Bite TMJ - Bilanciamento occlusionale
- Monitoraggio attività occlusionale e articolare-.
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata
Non ripetibile prima di 5 anni per la stessa
emiarcata
€ 150,00
€ 200,00
€ 250,00
€ 500,00
€ 600,00
€ 900,00
€ 225,00
Inclusa nel piano di trattamento € 0,00
Non ripetibile prima di 2 (due) anno € 250,00
S003 Analisi strumentale con qualsiasi strumento (pantografo, elettromiografo…)-. Una sola volta all'inizio del piano cure € 100,00
S004 Molaggio selettivo parziale o totale- Massimo 1 seduta-. Non ripetibile prima di 1(un) anno € 60,00
S005 Riparazionie manutenzione delle protesi (Fisse o mobili) sono a carico dell'assistito-.
PROTESI SCHELETRATA
PROTESI PARZIALE
GNATOLOGIA
Le riparazioni e le manutenzioni delle protesi fisse o
mobili sono a carico dell'assistito
Nota Non sono sussidiate: visite specialistiche, preventivi e acconti di spesa, nonché, prestazioni non comprese nel nomenclatore.
20/02/2013 9/9
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