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10 esempio tossica botulinica) e riabilitativo. A volte, invece, la fobia è così intensa che la donna, indipendentemente dall’entità effettiva dello spasmo muscolare, arriva persino a rifiutare la visita: in tal caso nella “stadiazione”, ossia nella diagnosi del grado di gravità del vaginismo, si usa la sigla XO. L’attacco di panico associato alla fobia è scatenato da ogni tentativo di penetrazione, e a volte dal solo pensiero di un rapporto completo. Esso comporta un picco di adrenalina che a sua volta scatena un vero e proprio terremoto neurovegetativo: compaiono allora la sudorazione fredda e profusa, la vasocostrizione periferica (che provoca brividi come di freddo), la tachicardia, la tachipnea (accelerazione del respiro), l’aumento della tensione muscolare generale che va a potenziare quella locale, a carico del muscolo elevatore. Tutti queste manifestazioni sono i “correlati somatici”, ossia le espressioni fisiche dell’attacco fobico. In parallelo, la persona avverte una sensazione di paura, di angoscia, di “fame d’aria”, a volte persino un senso di morte imminente. A variare, nei diversi casi, è dunque la gravità con cui i due sintomi principali - la contrazione e la fobia si combinano. Ad essi, va poi aggiunta la possibile associazione, in comorbilità, di altre condizioni cliniche, mediche e/o psicosessuali, che possono favorirli o mantenerli. La presentazione discuterà questi aspetti in modo orientato alla pratica clinica quotidiana, così da fornire uno strumento semeiologico di immediato utilizzo per la diagnosi accurata del dolore sessuale e delle comorbilità associate. TABELLA 2 Gradi Descrizione semeiologica I Spasmo dell’elevatore dell’ano, che scompare con la rassicurazione II Spasmo dell’elevatore, che persiste durante la visita ginecologica/urologica/proctologica III Spasmo dell’elevatore e sollevamento delle natiche al solo tentativo di visita ginecologica IV Spasmo dell’elevatore, inarcamento dorsale, adduzione delle cosce, difesa e retrazione XO Rifiuta la visita modificata da Lamont, 1972 Riferimenti bibliografici • Brauer M, ter Kuile MM, Laan E: Effects of Appraisal of Sexual Stimuli on Sexual Arousal in Women with and Without Superficial Dyspareunia. Arch Sex Behav. 38(4): 476–485; 2009 • Brauer M, ter Kuile MM, Jannsen SA, Laan E: The effect of pain-related fear on sexual arousal in women with superficial dyspareunia. Eur J Pain;11(7):788-98; 2007 • Fraser IS: Recognising, understanding and managing endometriosis. J Hum Reprod Sci. 1(2): 56–64, 2008 • Frasson E, Graziottin A, Cappelletti JY, Dall'Ora E, Vicentini S, Bertolasi L: Botulinum neurotoxin Type A injections for vaginismus secondary to vulvar vestibulitis syndrome. Obstetrics & Gynecology (accepted) • Graziottin A: Il dolore segreto. Mondadori, Milano; 2005 • Graziottin A: Female sexual dysfunction: Assessment. in: Bø K. Berghmans B. Mørkved S. Van Kampen M. (Eds), Evidence-Based Physical Therapy For The Pelvic Floor - Bridging Science and Clinical Practice, Elsevier, Oxford, UK, p. 266-277; 2007 • Graziottin A, Rovei V: Sexual pain disorders. in: Owens A.F. Tepper M.S. (Eds), Sexual Health, Praeger, Westport (CT, USA) - London (UK), p. 287-313; 2007 • Graziottin A: Vaginismo: fisiopatologia e diagnosi. in: Jannini E.A. Lenzi A. Maggi M. (Eds), Sessuologia Medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità, Elsevier Masson, Milano, p. 374-379; 2007 • Graziottin A, Rovei V: Fisiopatologia, classificazione e diagnosi della dispareunia. In: Jannini EA, Lenzi A, Maggi M (Eds), Sessuologia Medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità, Elsevier Masson, Milano, 2007, p. 379-382 • Graziottin A, Serafini A, Palacios S: Aetiology, diagnostic algorithms and prognosis of female sexual dysfunction. Special issue on "Female sexual dysfunctions in the office: tools to meet the challenge" Maturitas 63, 2: 128-134; 2009 • Kao A, Binik YM, Kapuscinski A, and Khalifé S: Dyspareunia in postmenopausal women: A critical review. Pain Res Manag. May–Jun; 13(3): 243–254; 2008 • Lara LA, Useche B, Ferriani RA et al: The effects of hypoestrogenism on the vaginal wall: interference with the normal sexual response. J.Sex Medicine 6(1):30-9; 2009 • Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K: Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 332(7544): 749–755, 2006
Le dermatosi quale causa di dolore vulvare M. Preti, I. Allais, F. Possavino, P. Nicolaci, D. Caccuri, V. Condello, M. Mitidieri, S. Cosma Dipartimento di Discipline Ginecologiche ed Ostetriche, Università di Torino Per quanto riguarda il termine dermatosi un tentativo di definizione più completa e precisa, pur se vogliamo nella sua vaghezza, rimane forse ancora quella riportata da Hewitt e coll. nel volume Patologia vulvare del 1989: “Sotto la denominazione generale ed imprecisa di dermatosi vengono comprese malattie essenzialmente cutanee o cutaneomucose molto diverse che non sono nè infettive, nè tumorali, nè secondarie a malattie sistemiche. Sono spesso croniche, generalmente acquisite, il più delle volte plurifocali. Benchè specifiche (la loro diagnosi è quasi sempre facile sia dal punto di vista clinico, sia sotto l’aspetto istologico), se ne ignora frequentemente la causa. Tuttavia, si conosce sempre di più la natura reattiva, immunitaria, autoimmune di alcune di esse, talvolta insorte su un terreno genetico particolare”. Esempi classici di dermatosi sono: il lichen sclerosus, il lichen planus, la psoriasi, ecc. Queste dermatosi vulvari sono generalmente ritenute rare e si può affermare che non esistono dati in letteratura sulla loro prevalenza. È nostra opinione tuttavia che ciò sia dovuto anche alla scarsa attenzione medica che è stata generalmente prestata alla patologia vulvare in genere e soprattutto alle dermatosi, con una conseguente sottostima diagnostica di queste malattie. A rendere difficile la diagnosi di dermatosi vulvare concorrono non solo la scarsa attenzione del clinico ma anche la struttura della vulva stessa, che è sede di numerose pieghe anatomiche, con facilità all’umidità, al calore, ed agli sfregamenti, fattori tutti che concorrono nell’alterare gli aspetti classici delle dermatosi note. Non infrequente è inoltre una sovrainfezione batterica e/o micotica, che al quadro clinico di dermatosi appone anche il quadro clinico di dermatite. La componente algica di queste dermatosi sarà funzione dello stato flogistico o cicatriziale retrattivo da esse causate. Una buona conoscenza terminologica, classificativa e patogenetica delle dermatiti e dermatosi è indispensabile sia per una corretta impostazione terapeutica che per una capacità interpretativa del referto istologico, qualora sia stata eseguita una biopsia vulvare. Infatti l’anatomopatologo non è sempre in grado di formulare una diagnosi precisa, limitandosi alla descrizione delle modificazioni cito-istologiche. Sarà pertanto solamente attraverso l’integrazione clinica ed istopatologica che si potrà formulare una diagnosi e decidere un approccio terapeutico adeguato. Quest’ultimo consisterà nell’evidenziare i fattori scatenanti in modo da eliminarli, nel fornire indicazioni igienicocomportamentali vulvari e nell’utilizzare farmaci topici o per os. Lichen sclerosus Il lichen sclerosus (LS) è una dermatosi cronica che si riscontra in entrambi i sessi, senza distinzioni di età, ma con un’età media di insorgenza intorno ai 55 anni. È probabile che l’etiopatogenesi sia multifattoriale e nel corso dei decenni sono stati chiamati in causa: patologie flogistiche croniche, fattori endocrini, malattie metaboliche, fattori genetici. Ma le alterazioni immunitarie locali sicuramente giocano il ruolo più importante e sono stati evidenziati una maggior presenza di Linfociti T attivati e di cellule di Langherans CD1+ nei tessuti affetti da LS. La sintomatologia del lichen sclerosus è rappresentata dal prurito nel 75% dei casi. Il bruciore è generalmente ascrivibile alla comparsa di erosioni e/o fissurazioni conseguenti a lesioni da grattamento. Il quadro obiettivo clinico dipende dalla durata della malattia, dalla precocità della diagnosi e da una eventuale terapia intrapresa. Si distinguono i quadri clinici seguenti: • lichen sclerosus esteso o classico: caratteristica forma ad 8, di colore madreperlaceo o avorio con cute di aspetto atrofico, ipoelastico pergamenaceo; • lichen sclerosus localizzato o iniziale: importante per una corretta diagnosi precoce; • lichen sclerosus vitiligoide: l’aspetto biancastro intenso non è da confondere con la vitiligo; • lichen sclerosus eritematoso: coesiste sovrainfezione che può celare la patologia primitiva. Da sottolineare che talvolta il lichen sclerosus può entrare nella diagnosi differenziale con abusi sessuali, in quanto ripropone aspetti clinici come abrasioni e fissurazioni, tipici della patologia stessa. Dirimente di fronte al sospetto diagnostico clinico è l’esame istologico previa anestesia locale. Una corretta interpretazione da parte dell’anatomopatologo permetterà a sua volta di indirizzare il ginecologo o il dermatologo verso una adeguata terapia. Microscopicamente è interessata sia la componente epiteliale che dermica. L’epitelio è assottigliato con perdita delle lingue epiteliali ed è spesso caratterizzato da una ipercheratosi superficiale responsabile dell’aspetto clinico biancastro. Il derma è sede di edema e degenerazione ialina sottoepiteliale e perivasale. La ialinizzazione è sottesa da una banda infiammatoria linfoplasmacellulare che delimita il normale derma intermedio e profondo. Sono presenti danno vascolare con stravaso eritrocitario e bolle subepidermiche L’approccio terapeutico al lichen sclerosus ha subito, nel corso degli anni, profonde modificazioni. Negli ultimi venti anni, gli schemi terapeutici fondati sull’impiego di progesterone, testosterone o corticosteroidi hanno preso il sopravvento. Dagli ultimi studi si è concluso che il clobetasolo propionato ad uso topico allo 0,05% risulta essere il farmaco di elezione per il trattamento di questa dermatosi. Il mometasone allo 0,1% ha altresì ottenuto buoni risultati tanto che alcune Scuole lo La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 11
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