Allegato B - Requisiti Organismi ospitanti - Regione Autonoma della ...

ALLEGA
(barrare le caselle relative alle voci che ricorrono)
Fotocopia fronte/retro documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.
Tipo di documento ______________________________ n._________________________
rilasciato da _________________________________________________________________
in data _____________________
Altro ______________________________________________________________________
Contatti
Nome e cognome del referente ________________________________________________________
indirizzo __________________________________________________________________ n. _____
CAP _________ città ________________________________________________ provincia _______
Tel. _____________________________________Cell. ____________________________________
E-mail ___________________________________________________________________________
Luogo e Data ___________________
____________________________________
(Firma leggibile e per esteso del legale
rappresentante dell’organismo ospitante)
Programma Master and Back – Percorsi integrativi 4
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