sommario - Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri

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PROPOSTA DI INSERIMENTO NUOVI FARMACI NEL P.T.A. PROPONENTE Cognome e nome Dirigente U.O.:__________________________________________________ Unità Operativa:_____________________________________Presidio: ____________________ FARMACO DI CUI SI PROPONE LA VERIFICA Denominazione principio attivo: __________________________________________________ Forma farmaceutica: _______________ Via di somministrazione ______________________ Dosaggio: ____________ Indicazioni terapeutiche:_________________________________________________________ Meccanismo d’azione:___________________________________________________________ ________________________________________________________ Controindicazioni principali:_______________________________________________________ Effetti collaterali principali:________________________________________________________ Presunto fabbisogno mensile del farmaco proposto presso le UU.OO.: ________________________________________________________________________________ osservazioni:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE ACCREDITATA DEGLI STUDI CLINICI ESEGUITI SUL FARMACO PROPOSTO INDICANDO: Autore Titolo Rivista Volume Anno ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Tale Bibliografia è allegata in copia FULL TEXT Il Proponente ha effettuato una verifica clinica presso la propria U.O. per mesi _________________ e allega relazione conclusiva sulla verifica effettuata. Timbro e firma del Proponente Roma, ____/ _____/ ______ __________________________ 45
PROPOSTA DI VERIFICA CLINICA DI FARMACI PROPONENTE Cognome e nome Dirigente U.O.:__________________________________________________ Unità Operativa:_____________________________________Presidio: ____________________ FARMACO DI CUI SI PROPONE LA VERIFICA Denominazione principio attivo: __________________________________________________ Forma farmaceutica: _______________ Via di somministrazione ______________________ Dosaggio: ____________ Indicazioni terapeutiche:_________________________________________________________ Meccanismo d’azione:___________________________________________________________ ________________________________________________________ Controindicazioni principali:_______________________________________________________ Effetti collaterali principali:________________________________________________________ Presunto fabbisogno mensile del farmaco proposto presso le UU.OO.: ________________________________________________________________________________ osservazioni:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE ACCREDITATA DEGLI STUDI CLINICI ESEGUITI SUL FARMACO PROPOSTO INDICANDO: Autore Titolo Rivista Volume Anno ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Tale Bibliografia è allegata in copia FULL TEXT Il Proponente ha effettuato una verifica clinica presso la propria U.O. per mesi _________________ e allega relazione conclusiva sulla verifica effettuata. Timbro e firma del Proponente Roma, ____/ _____/ ______ __________________________ 46
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Page 67 and 68: PORACTANT-ALFA-39- POTASSIO CANRENO
Page 69 and 70: SULFAMETOSSAZOLO + TRIMETOPRIM-22-
Page 71 and 72: FARMACI AD USO TERRITORIALE ASL/RM
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Page 75 and 76: J07BK01 VACCINO VIVO DELLA VARICEL-

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